Ärzte Zeitung, 27.07.2007

Sommerakademie 2007

Hohes Infarktrisiko bei diabetischer Nephropathie

Bei Nierenchecks sollte Glomeruläre Filtrationsrate bestimmt werden / Frühe Therapie mit ACE-Hemmer ist sinnvoll

Etwa 30 bis 40 Prozent der Diabetiker haben nach einer Erkrankungsdauer von 15 bis 20 Jahren eine Nephropathie. Die Betroffenen haben vor allem ein hohes Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall. Regelmäßige Nierenchecks zur Früherkennung sind ebenso wichtig wie die konsequente Einstellung von Risikofaktoren wie Blutdruck, Blutzucker und Blutfettwerten bei Nephropathie. Hierdurch wird sowohl kardiovaskulären Ereignissen als auch chronischem Nierenversagen vorgebeugt.

Bei Diabetikern mit Nephropathie sollte der Blutdruck auf unter 120/80 mmHg eingestellt werden. Foto: klaro

Die hohe Sterberate von Diabetikern mit Nephropathie an kardiovaskulären Ereignissen wurde zum Beispiel in einer retrospektiven Kohortenstudie in den USA belegt. Analysiert wurden die Daten von 12 570 älteren Diabetikern (Am J Kidn. Dis 46, 2005, 406).

Knapp jeder zweite von ihnen hatte eine Nephropathie. Binnen drei Jahren ergab sich bei den Patienten ohne Nephropathie eine Rate von 4,7 Gestorbenen pro 100 Patientenjahre, in der Nephropathie-Gruppe war die Rate mit 20,1 Gestorbenen mehr als viermal so hoch.

Wird RAS blockiert, sinkt das Albuminurie-Risiko

Zum Nierenschutz und damit auch zur Vorbeugung von kardiovaskulären Ereignissen ist bei Diabetikern mit weiteren Risiken für Gefäßerkrankungen die Therapie mit einem ACE-Hemmer sinnvoll. "Die frühe Blockade des Renin-Angiotensin-Systems kann nach Studienergebnissen eine Mikroalbuminurie verhindern oder verzögern", berichtet Professor Christoph Hasslacher aus Heidelberg (Diabetologe 5, 2006, 410).

Ideale Therapieziele bei Typ-2-Diabetes
HbA1c < 6,5 Prozent
Blutzucker nüchern und präprandial 80 – 120 mg/dl
Gesamtcholesterin < 180 mg/dl
LDL-Cholesterin < 100 mg/dl
HDL-Cholesterin > 45 mg/dl
Triglyzeride < 150 mg/dl
Albuminurie < 20 mg/l
Blutdruck < 130 / < 85 mmHg
< 120 / < 80 mmHg
bei Nephropathie (Albuminurie > 20 mg/l)
Verzicht aufs Rauchen  
Gewichtsabnahme bei Übergewichtigen  
Korrektur eines eventuell vorliegenden prothrombotischen Zustandes  
Quelle: nach Praxis-Leitlinien DDG, Tabelle: ÄRZTE ZEITUNG
Die optimale Therapie aus der Sicht der Deutschen Diabetes Gesellschaft.

Als Basis für die Früherkennung von Nierenschäden wird allen Diabetikern jährlich ein Nieren-Check empfohlen, bei dem die Albumin-Ausscheidung und Kreatinin im Harn gemessen werden. Empfohlen wird zudem, die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) zu errechnen. Damit lässt sich auch zum Beispiel vaskulären oder hypertensiven Nephropathien auf die Spur kommen, bei denen eine Albuminurie fehlt. Die GFR kann zum Beispiel im Internet (www.zystenniere.de) nach Eingabe von Körpergewicht, Serum-Kreatinin-Wert, Alter und Geschlecht per Mausklick ermittelt werden.

Bei Nephropathie ist gute Blutzuckerkontrolle nötig

Ergeben die Daten Hinweise auf eine Nephropathie, dann verlieren die Nieren nach Studienergebnissen umso schneller ihre Funktion, je schlechter der Stoffwechsel eingestellt ist. Um das Fortschreiten der Nephropathie zu verhindern oder zu bremsen, ist daher eine möglichst normnahe Blutzuckereinstellung anzustreben. Hasslacher empfiehlt, Patienten mit Nephropathie frühzeitig auf eine Insulintherapie umzustellen. Bei vielen oralen Antidiabetika muss wegen der bei Niereninsuffizienz veränderten Pharmakokinetik die Dosis angepasst werden. Metformin ist bei Nephropathie kontraindiziert.

Eine konsequente kardiovaskuläre Risikoreduktion ist bei Diabetikern mit Nephropathie lebenswichtig. Bestandteil der antihypertensiven Behandlung sollte ein ACE-Hemmer oder ein Sartan sein. Zusätzlich sind meist weitere Antihypertensiva für die Blutdruckkontrolle nötig. Da Rauchen Nierenkrankheiten und Gefäßerkrankungen fördert, ist eine Raucherentwöhnung dringend zu empfehlen. Lebensstiländerungen wie Korrektur von Übergewicht, regelmäßige Bewegung, salzarme Kost und normale Eiweißzufuhr können wahrscheinlich die Prognose der Patienten zusätzlich verbessern. (eis)

Antihypertensiva zum Nierenschutz

Bei Diabetikern mit einem zusätzlichen KHK-Risikofaktor ist Delix® protect (Ramipril) zugelassen, um das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse zu senken.

Zum Nieren-Schutz ist für ACE-Hemmer (Captopril, Lisinopril, Enalapril und Perindopril) sowie für einige Sartane wie Irbesartan (Aprovel®, Karvea®), Losartan (Lorzaar®), Telmisartan (Kinzal mono®, Micardis®) und Valsartan (Diovan®, Provas®, Cordinate®) die Progressionshemmung der Nephropathie belegt.

Auch für Lercanidipin (als Carmen®, Corifeo® angeboten) ist Nephroprotektion belegt. Für Olmesartan (Olmetec®, Votum®) ist experimentell eine dosisabhängige Reduktion der Eiweißausscheidung und eine Verzögerung der Nierenschädigung nachgewiesen worden. (Rö/eis)

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