Ärzte Zeitung, 02.08.2007

Sommerakademie 2007

Wie sich den Folgen der KHK vorbeugen lässt

In der Sekundärprävention haben sich Plättchenhemmer, ACE-Hemmer, Betablocker und Lipidsenker bewährt

Ziel sekundärpräventiver Maßnahmen bei KHK ist, das Fortschreiten der Koronarerkrankung zu verhindern und Folgekomplikationen wie Myokardinfarkt oder Herzinsuffizienz vorzubeugen. Außer Lebensstilveränderungen haben sich in der Sekundärprävention vier medikamentöse Therapieansätze als wirksam erwiesen, die nachweislich die Prognose von KHK-Patienten günstig beeinflussen.

  • Thrombozytenfunktionshemmer
KHK-Patienten werden wesentlich seltener zum kardiovaskulären Notfall, wenn sie die in den Leitlinien empfohlene Sekundärprävention erhalten. Foto: PhotoDisc

Als Basismedikation bei allen KHK-Patienten wird Acetylsalicylsäure (ASS) in niedriger Dosierung (75 bis 300 mg/Tag) empfohlen. Studien zur Sekundärprävention nach Myokardinfarkt und bei instabiler wie auch stabiler Angina pectoris belegen eine Reduktion der Rate kardiovaskulärer Ereignisse.

Als weiterer Plättchenhemmer steht das über ADP-Hemmung antithrombotisch wirkende Clopidogrel (Iscover®, Plavix®) zur Verfügung. Mit Clopidogrel wurde bei Patienten mit atherothrombotischer Gefäßerkrankung die Rate kardiovaskulärer Komplikationen im Vergleich zu ASS etwas stärker gesenkt (CAPRIE-Studie). Nach Implantation von Koronarstents ist die duale Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel (konventionelle Stents: vier Wochen; beschichtete Stents: bis zu 12 Monate) Standardtherapie zur Prophylaxe von Stentthrombosen.

Nach akutem Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung (NSTEMI) wurde durch eine bis zu einjährige Therapie mit Clopidogrel zusätzlich zur Standardtherapie (inklusive ASS) die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse signifikant gesenkt (CURE-Studie). Die gerade aktualisierten neuen europäischen NSTEMI-Leitlinien empfehlen eine zwölfmonatige Nachbehandlung mit Clopidogrel.

Zwei Studien (CLARITY, COMMIT) belegen, dass sich mit einer ASS/Clopidogrel-Therapie auch beim ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) ischämische Ereignisse verhindern lassen und sich die Sterberate senken lässt. Im letzten Jahr ist deshalb das Indikationsspektrum für diesen Plättchenhemmer entsprechend erweitert worden. Clopidogrel ist damit bei allen Formen des akuten Koronarsyndroms (instabile Angina pectoris, NSTEMI, STEMI) indiziert.

  • Betablocker
Betablocker gehören zur Basismedikation bei KHK-Patienten. Ihre prognostisch günstige Wirkung ist vor allem in der Sekundärprävention nach Myokardinfarkt dokumentiert.
  • Lipidsenker
Ein klinischer Nutzen der Lipidsenkung mit Statinen ist in Studien bei einem breiten Spektrum von Patienten mit KHK oder hohem KHK-Risiko dokumentiert. Eine Metaanalyse der "Cholesterol Treatment Trialists‘ (CTT) Collaborators" von 14 Statinstudien kommt zu dem Ergebnis, dass eine Reduktion des LDL-Cholesterins um 1,0 mmol/l (etwa 39 mg/dl) innerhalb von fünf Jahren die Gesamtmortalität signifikant um 12 Prozent und die durch Koronarkomplikationen verursachte Sterberate um 19 Prozent verringert. Die Rate für nicht-tödliche Myokardinfarkte und koronare Todesfälle wurde signifikant um 23 Prozent und die Schlaganfallrate um 17 Prozent gesenkt.Bei allen KHK-Patienten und Patienten mit äquivalentem Risiko (etwa Diabetiker) ist heute ein LDL-Cholesterin von 100 mg/dl Zielwert für die Lipidsenkung. Besteht ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko, scheinen die Patienten von einer noch stärkeren Senkung des LDL-Cholesterins ( 70 mg/dl) zu profitieren. Als Kandidaten für eine aggressive Lipidsenkung gelten etwa Patienten mit einem akutem Koronarsyndrom. Bei Unverträglichkeit oder nicht ausreichender Wirkung einer hochdosierten Statin-therapie bietet sich die Kombination eines Statins in niedrigerer Dosierung mit dem Cholesterinresorptionshemmer Ezetimib (Ezetrol®) oder eine fixe Simvastatin/Ezetimib-Kombination (Inegy®) an.
  • ACE-Hemmer/Sartane:
ACE-Hemmer bessern die Prognose bei Herzinsuffizienz sowie bei linksventrikulärer Dysfunktion nach Myokardinfarkt. Bei Hochrisikopatienten mit linksventrikulärer Dysfunktion/ Herzinsuffizienz nach Myokardinfarkt hat sich Valsartan (Cordinate®, Diovan®, Provas®) einem ACE-Hemmer in der Wirkung auf die Gesamtsterblichkeit als ebenbürtig erwiesen (VALIANT-Studie).Auch bei KHK-Patienten ohne Herzinsuffizienz haben Ramipril (Delix® protect, HOPE-Studie) und Perindopril (Coversum®, EUROPA-Studie) einen günstigen Einfluss auf die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität unter Beweis gestellt.Die europäischen KHK-Leitlinien empfehlen ACE-Hemmer vorbehaltlich einer individuellen Nutzen/Risiko-Abwägung bei allen Patienten mit Angina pectoris und dokumentierter KHK, insbesonders aber bei KHKPatienten mit Begleitstörungen wie Hypertonie, Herzinsuffizienz, linksventrikuläre Dysfunktion oder Diabetes mellitus. (ob)

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