Ärzte Zeitung, 28.02.2008

"Auf die LDL-Senkung kommt es an"

Diskussion um Studie zur kombinierten Lipid-Senkung / Intima-Media-Dicke ersetzt nicht klinische Endpunkte

BERLIN (gvg). Die zentrale Bedeutung der LDL-Senkung bei der Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen haben Experten für den Lipidstoffwechsel jetzt bei einer Veranstaltung in Berlin betont. Mit Blick auf die Ergebnisse der ENHANCE*-Studie warnen sie vor falschen Schlüssen.

Mit Ultraschalluntersuchungen der Karotis wird unter anderen die Intima-Media-Dicke bestimmt.

Foto: Klaro

ENHANCE ist eine Multicenter-Studie, in der bei insgesamt 720 Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie zwei lipidsenkende Therapiestrategien verglichen wurden. Im einen Studienarm erhielten die Patienten 80 mg Simvastatin, im anderen eine Kombination aus 80 mg Simvastatin und 10 mg Ezetimib (Inegy®). Primärer Endpunkt war die Veränderung der Intima-Media-Dicke (IMT), also ein Surrogatparameter.

Die Ergebnisse der Studie sollen im März offiziell vorgestellt werden, wurden aber in den USA schon im Vorfeld durch Presseberichte und eine Pressemitteilung der Unternehmen Merck (MSD)/Schering-Plough teilweise bekannt. Was die LDL-Senkung über einen Zeitraum von zwei Jahren angeht, bestätigte die Studie das, was schon andere Studien zuvor ergeben hatten: "In der Kombinationsgruppe kam es zu einer Senkung des LDL um 58 Prozent, bei Monotherapie waren es nur 41 Prozent", sagte Professor Dirk Müller-Wieland vom Hamburger Klinikum St. Georg.

Die Intima-Media-Dicke blieb nahezu unverändert

Bei der IMT allerdings konnte die erhoffte stärkere Abnahme der Gefäßwanddicke durch die Kombinationstherapie nicht beobachtet werden: An den Ausgangswerten von im Mittel 0,68 mm (Kombi-Therapie) und 0,69 mm (Simvastatin Monotherapie) änderte sich in beiden Gruppen über zwei Jahre kaum etwas. Auch bei kardiovaskulären Ereignissen und Todesfällen gab es keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen, wobei hier bisher nur vorläufige Zahlen vorgelegt wurden.

In den USA haben diese Resultate nun zu erneuten Diskussionen darüber geführt, ob eine LDL-Senkung per se in der kardiovaskulären Prävention nutzenstiftend ist und ob die in den großen Statin-Studien erzielte Reduzierung kardiovaskulärer Ereignisse auf andere LDL-Senker wie den Resorptionshemmstoff Ezetimib übertragen werden kann.

Für Professor Jürgen Schäfer von der Uni Marburg sind diese Diskussionen wenig hilfreich: "Wir haben immer davor gewarnt, die IMT als einen verlässlichen Endpunkt anzusehen. Für eine Beurteilung klinischer Endpunkte war die ENHANCE-Studie nicht konzipiert, und die Teilnehmerzahl war zu gering", so Schäfer auf der von MSD unterstützten Veranstaltung.

Was den primären Endpunkt, die Intima-Media-Dicke, angeht, so verwies Müller-Wieland darauf, dass Werte um 0,7 mm im Normalbereich anzusiedeln seien. Wenn schon zu Studienbeginn die IMT nicht erhöht sei, dann sei es kaum zu erwarten, dass sich zwei wirksame Therapien über zwei Jahren in diesem Punkt signifikant unterschieden.

"In einer kleineren Vorstudie der ENHANCE-Studie lag die IMT bei 0,9 mm und damit im pathologischen Bereich", bestätigte Privatdozent Dr. Ulrich Laufs aus Homburg. In dieser Vorstudie konnte eine IMT-Abnahme unter Therapie mit Simvastatin/Ezetimib belegt werden. "In der ENHANCE-Studie waren die Anfangsbedingungen aber anders", so Laufs. Einer der Gründe könnte gewesen sein, dass acht von zehn Patienten in der ENHANCE-Studie bereits mit einem Statin vortherapiert waren. Laufs betonte, dass Aussagen zur Wirkung der kombinierten LDL-Senkung auf klinische Endpunkte erst von der IMPROVE-IT*-Studie zu erwarten seien, einer Multicenter-Studie mit 10 000 Patienten. Die Ergebnisse sollen 2011 vorliegen.

Bis dahin aber nur abzuwarten und bei Hochrisikopatienten auf eine zusätzliche LDL-Senkung durch Resorptionshemmung zu verzichten, davon hält der Vorsitzende der Lipidliga, Professor Achim Weizel, gar nichts. So gebe es eine Untersuchung, bei der durch einen operativen Ileum-Bypass eine 40prozentige LDL-Senkung und eine den Statin-Studien ähnliche Abnahme kardiovaskulärer Komplikationen erreicht wurde. "Die LDL-Senkung ist der alles entscheidende Punkt bei der Lipidtherapie", so Weizel.

*ENHANCE bedeutet Effect of Combination Ezetimibe und High-Dose Simvastatin versus Simvastatin Alone on the Atherosclerotic Process in Patients with Heterozygous Familial Hypercholesterolemia

*IMPROVE-IT* bedeutet IMProved Reduction of Outcomes Vytorin Efficacy International Trial

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