Ärzte Zeitung, 25.02.2004

HINTERGRUND

Nutzen Statine bei Herzinsuffizienz? Noch fehlt der definitive Beweis

Von Peter Overbeck

Hohe Cholesterinspiegel begünstigen die Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit (KHK), die wiederum aufgrund ischämischer Myokardschädigung in eine Herzinsuffizienz münden kann. Die Lipidsenkung mit Statinen senkt bei KHK-Patienten Mortalitäts- und Morbiditätsrate und beugt auch der Herzinsuffizienz vor.

Was aber bewirken Statine bei Patienten, die bereits unter manifester Herzinsuffizienz leiden? Die Antwort lautet schlicht und einfach: Niemand weiß es! Denn: In allen bisherigen Studien zur Statin-Therapie war die chronische Herzinsuffizienz ein Ausschlußkriterium.

Zwar gibt es erste Hinweise auf einen möglichen Nutzen - ebenso aber Anhaltspunkte dafür, daß Statine bei Herzinsuffizienz von Nachteil sein könnten. Diese Sorge wird durch Beobachtungen genährt, nach denen bei Herzinsuffizienz ein gewohntes Bild auf dem Kopf zu stehen scheint: Denn bei dieser Erkrankung sind offenbar nicht hohe, sondern niedrige Cholesterinspiegel mit einer erhöhten Sterblichkeitsrate assoziiert.

Warum ein höheres Cholesterin von Vorteil sein könnte

Dieser scheinbar paradoxe Zusammenhang, auf den man schon in früheren Untersuchungen gestoßen war, ist erst kürzlich in einer neuen Studie einer deutsch-britischen Arbeitsgruppe erneut bestätigt worden (JACC 2003; 42: 1933-40). Mit jeder Zunahme des Gesamtcholesterins um 1 mmol/l (39 mg/dl) verbesserte sich in dieser Studie die 3-Jahres-Überlebensrate von Patienten mit Herzinsuffizienz um 36 Prozent.

Die Forscher bieten auch eine - allerdings noch spekulative - Erklärung für diese überraschende Korrelation an. Sie verweisen darauf, daß Herzinsuffizienz den Energieverbrauch des Körpers anheizt. In dieser Situation könnte eine erhöhte Lipoprotein-Konzentration quasi als metabolische Reserve vorteilhaft sein.

Auch immunologische Mechanismen, so die These, könnten von Bedeutung sein. Cholesterinreiche Lipoproteine sind in der Lage, toxische Lipopolysaccharide (LPS) zu binden und zu neutralisieren. Die bei Herzinsuffizienz erhöhten LPS sind ein starker Stimulator für die Bildung proinflammatorischer Zytokine, die wiederum als Triebkräfte für die Progression der Pumpschwäche gelten.

Eine Senkung des Cholesterins könnte sich nach diesem Erklärungsmodell bei Herzinsuffizienz ungünstig auswirken. Andererseits ist nicht auszuschließen, daß von der Cholesterinsenkung unabhängige Effekte der Statine den Krankheitsverlauf günstig beeinflussen könnten.

Klinische Belege für eine schädigende Wirkung von Statinen bei Herzinsuffizienz gibt es nicht. Dafür aber existieren erste Anhaltspunkte aus retrospektiven Studien, die einen Nutzen dieser Lipidsenker auch bei gestörter kardialer Pumpfunktion zwar nicht zweifelsfrei belegen, aber zumindest wahrscheinlich machen.

Retrospektive Analyse spricht für positiven Effekt der Statine

Einen solchen Hinweis liefert jetzt die kalifornische Arbeitsgruppe um Dr. Gregg Fonarow in Los Angeles. In einer neuen Studie haben die Forscher retrospektiv die Daten von 551 Patienten mit ischämisch wie auch nicht-ischämisch bedingter Herzinsuffizienz analysiert (JACC 2004; 43: 642-48). Von den Patienten mit ischämisch bedingter Pumpschwäche waren 73 Prozent, von den Patienten mit nicht-ischämischer Herzinsuffizienz dagegen nur 22 Prozent mit Statinen behandelt worden.

Ergebnis: Die Lipidsenkung mit Statinen war im Vergleich zur Nicht-Behandlung mit einer signifikant höheren Überlebensrate assoziiert - trotz eines ungünstigeren Risikoprofils in der behandelten Gruppe. Nach Ausschluß von dringend notwendigen Herztransplantationen betrug die Rate für die 1-Jahres-Sterblichkeit 11 Prozent (mit Statin) und 18 Prozent (ohne Statin). Dieser Vorteil der Statin-Therapie erwies sich als unabhängig von der spezifischen Genese der Herzinsuffizienz.

Als definitiver Beweis taugt diese retrospektive Analyse allerdings nicht. Endgültige Gewißheit über Nutzen und Risiken der Statin-Therapie bei Herzinsuffizienz können nur randomisierte prospektive Studien bringen. Einige sind bereits angelaufen.

In Italien ist von der bereits durch mehrere Megastudien bekannt gewordenen GISSI-Gruppe die GISSI-HF-Studie gestartet worden. Geplant ist, bei etwa 7000 Patienten mit Herzinsuffizienz zwei Therapien jeweils im Placebo-Vergleich auf den klinischen Prüfstand zu stellen: zum einen die Substitution von Omega-3-Fettsäuren (Fischöl), zum anderen das Statin Rosuvastatin (in Deutschland noch nicht auf dem Markt).

Auch in der laufenden CORONA-Studie wird Rosuvastatin mit Placebo verglichen. Geplant ist die Aufnahme von knapp 5000 Patienten mit symptomatischer chronischer Herzinsuffizienz ischämischer Genese.

FAZIT

Vermutlich werden schon heute viele Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz wegen einer KHK als Grunderkrankung mit Statinen behandelt. Klare Beweise dafür, daß die Lipidsenkung auch bei kardialer Pumpschwäche von therapeutischem Nutzen ist, fehlen allerdings bislang. Hoffnungsvoll stimmen erste Ergebnisse retrospektiver Analysen von Studiendaten, die einen positiven Einfluß auf die Prognose andeuten. Endgültige Gewißheit werden aber erst die Ergebnisse laufender placebokontrollierter Studien bringen.

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