Ärzte Zeitung, 10.03.2004

Je niedriger das LDL ist, umso besser - dahin geht der Trend

Studien belegen den Nutzen der aggressiven Lipidsenkung mit 80 mg Atorvastatin / Weniger klinische Endpunkte als bei Standardtherapie

Gilt für die Cholesterinsenkung die Devise: "Je niedriger, um so besser"? Jetzt liefern gleich zwei Studien starke Argumente für eine möglichst aggressive Lipidsenkung bei KHK. Eine Verschiebung des therapeutischen Zielbereichs auf noch niedrigere Cholesterinwerte kündigt sich an.

Von Peter Overbeck

In der Lipidtherapie geht es abwärts. Früher hielt man eine Behandlung nur bei hohen Cholesterinwerten für angezeigt. Heute weiß man, daß auch KHK-Patienten mit als normal geltenden Cholesterinspiegeln von der Lipidsenkung profitieren. Auch die Zielwerte für die Cholesterinsenkung sind nach unten korrigiert worden. Heute gilt bei KHK-Patienten ein LDL-Cholesterin von unter 100 mg/dl als anzustrebendes Therapieziel.

Ist damit die untere Schwelle für eine erfolgversprechende Lipidtherapie erreicht? Viele Experten meinen: nein. In mehreren Studien wird geprüft, ob eine über das heutige Standardmaß hinausgehende Cholesterinsenkung auch ein Mehr an klinischem Nutzen bringt.

Die jetzt auf dem ACC-Kongreß vorgestellte PROVE-IT-Studie (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy) ist der erste klinische Test, bei dem zwei Therapieregime mit unterschiedlich intensiver Cholesterinsenkung verglichen wurden. Teilnehmer waren 4162 KHK-Patienten, die innerhalb von zehn Tagen vor Aufnahme in die Studie mit akutem Koronarsyndrom in eine Klinik eingewiesen worden waren.

In einem für die Standardtherapie repräsentativen Studienarm erhielten die Patienten täglich 40 mg Pravastatin. Zur noch stärkeren Cholesterinsenkung wählte man im zweiten Studienarm Atorvastatin in der hohen Dosis von 80 mg pro Tag. Die Behandlungsdauer betrug zwei Jahre.

Ziel war ursprünglich, die "Nicht-Unterlegenheit" von Pravastatin zu beweisen. Diese Ziel wurde verfehlt. Statt dessen liefern die PROVE-IT-Ergebnisse den Beweis für die Überlegenheit der aggressiveren Lipidsenkung mit Atorvastatin. Damit sank das LDL-Cholesterin im Mittel auf 62 mg/dl. Mit der Pravastatin-Therapie wurden 95 mg/dl erreicht.

Daß Pravastatin kardiovaskulären Komplikationen wirksam vorbeugt, ist durch Studien belegt. Doch mehr ist möglich: Denn die um 33 mg/dl stärkere LDL-Cholesterinsenkung durch hochdosiertes Atorvastatin war in PROVE-IT mit einer signifikanten zusätzlichen Reduktion der Ereignisrate um 16 Prozent assoziiert.

Im Vergleich zu Pravastatin in Standarddosierung war die Inzidenz für primäre Ereignisse (Tod, Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris, Revaskularisation, Schlaganfall) von 26,3 Prozent auf 22,4 Prozent verringert. Überraschend: Der Unterschied zwischen beiden Therapien wurde bereits nach 30 Tagen deutlich, berichtete Studienleiter Professor Christopher Cannon aus Boston.

Auch die in New Orleans vorgestellte ALLIANCE-Studie (Aggressive Lipid Lowering Initiation Abates New Cardiac Events) ist eine Trumpfkarte für die Verfechter der intensiven Lipidsenkung. Im Unterschied zu PROVE-IT ist ALLIANCE näher am realen Praxisalltag. Denn in einem Arm dieser offenen Studie blieben Entscheidungen über die Art der Behandlung allein den Ärzten überlassen.

Im zweiten Studienarm wurden die Ärzte dagegen angehalten, die LDL-Cholesterinwerte ihrer Patienten entsprechend den Leitlinien konsequent zu senken. Dafür stand Atorvastatin in Dosen zwischen 10 mg und 80 mg zur Verfügung. Bei 2442 Patienten mit KHK sind beide Behandlungsstrategien über vier Jahre verglichen worden.

Der LDL-Cholesterinwert der Patienten lag zu Beginn im Schnitt bei 147 mg/dl. Mit konventioneller Therapie fiel er auf 111 mg/dl. Noch erfolgreicher waren die Ärzte im Atorvastatin-Arm: Hier wurden 95 mg/dl erreicht, berichtete Studienleiter Professor Donald Hunninghake aus Minneapolis.

Durch die intensivere Lipidsenkung mit Atorvastatin wurde die Rate der tödlichen und nicht-tödlichen kardialen Ereignisse im Vergleich zur konventionellen Therapie signifikant um 17 Prozent verringert (289 versus 333 Ereignisse), dabei wurde die Inzidenz von nicht-tödlichen Myokardinfarkten um 47 Prozent reduziert.

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