Forschung und Praxis, 25.10.2004

Beschichtete Stents - wie deutsche Kardiologen sie nutzen

Neue Ergebnisse eines Registers geben Einblick in die Praxis

Medikamente freisetzende Stents sind der neueste Clou in der interventionellen Kardiologie. Aufgrund der damit möglichen Hemmung der Stenosebildung im Stent würden auch deutsche Herzspezialisten diese Gefäßstützen vermehrt in Koronargefäße implantieren. Finanzielle Restriktionen erlauben dies momentan nicht. Im Unterschied zu anderen Ländern erhält in Deutschland nur eine Minderheit von KHK-Patienten mit meist hohem Restenose-Risiko die neuen Stents. Die Behandlungsergebnisse können sich dennoch sehen lassen.

Peter Overbeck

Bei der Aufdehnung verengter Koronargefäße mittels Kathetertechnik werden heute bei der Mehrzahl der behandelten KHK-Patienten Gefäßstützen - sogenannte Stents - implantiert. Seit April 2002 ist in Deutschland der mit Sirolimus beschichtete CypherTM-Koronarstent zugelassen. Das an der Implantationsstelle in der Koronararterie freigesetzte Sirolimus hemmt lokal die Gewebeproliferation und beugt so der erneuten Einengung des Stentlumens vor. Studien belegen, daß damit im Vergleich zu unbeschichteten Stents die Rate notwendiger Zweiteingriffe aufgrund von Restenosen signifikant gesenkt werden kann.

Noch keine eigene Vergütung für die neuen Wunder-Stents

Ebenso wie ihre Kollegen in Ländern wie den USA oder der Schweiz, in denen der neue Stent bereits auf breiter Basis in Koronargefäße eingesetzt wird, würden auch deutsche Kardiologen die allerdings mit deutlich höheren Kosten verbundene neue Stent-Generation liebend gerne nutzen. Daß es dafür in unserem Land bislang keine separate Vergütung gibt, erweist sich hier allerdings als hohe Hürde. Der Anteil beschichteter Stents an allen Stent-Implantationen in Deutschland ist deshalb mit deutlich unter 10 Prozent nach wie vor sehr niedrig.

Wohl aufgrund der finanziellen Zwangslage werden beschichtete Stents von deutschen Kardiologen im klinischen Alltag sehr selektiv verwendet. Dafür sprechen neue Ergebnisse des deutschen Cypher-Registers, die Professor Christian Hamm aus Bad Nauheim in München vorgestellt hat.

Dieses prospektive Register ist praktisch zeitgleich mit der Markteinführung des neuen Stents im Jahr 2002 gestartet worden. Bis jetzt sind die Daten von 5878 KHK-Patienten erfaßt worden, bei denen insgesamt 7382 Cypher-Stents implantiert wurden.

Die Auswertung dieser Registerdaten ergab nun: Kardiologen in Deutschland nutzen den beschichteten Stent selektiv vor allem bei Patienten, bei denen sie von einem sehr hohen Risiko für Rezidivstenosen ausgehen. Allerdings offenbart die Analyse eine Diskrepanz zwischen Klinikalltag und Studienlage. Denn sehr häufig wurde die Stent-Implantation bei Läsionen oder in klinischen Situationen vorgenommen, die keine durch randomisierte Studien validierte Indikationen bilden.

So erfolgte die Stent-Implantation in nahezu 40 Prozent aller Fälle bei Risiko-Patienten mit instabiler Angina pectoris oder Myokardinfarkt (mit und ohne ST-Streckenhebung. Für diese Gruppe gibt es bislang keine Daten zur Wirksamkeit beschichteter Stents aus kontrollierten Studien. Auch bei Bypass-Läsionen, In-Stent-Stenosen oder chronischen Verschlüssen - alles Läsionen mit bekannt hohem Risiko für Rezidivstenosen - wurde der Sirolimus-Stent im klinischen Alltag selektiv verwendet. Auch dabei handelt es sich nicht um durch Studien abgesicherte Indikationen.

Ergebnisse in der Praxis so gut wie in klinischen Studien

Trotz der deutlichen Abweichung von den bisher vorliegenden Studien bei der Indikationsstellung sind die im Praxisalltag erzielten klinischen Behandlungsergebnisse mindestens so gut wie die der randomisierten kontrollierten Studien. Die Sterblichkeits- und Herzinfarkt-Raten lagen sechs Monate nach Implantation des Sirolimus-Stents bei 0,8 und 1,3 Prozent, berichtete Hamm. Bei 12 Prozent aller Patienten war bis zu diesem Zeitpunkt eine erneute perkutane Koronarintervention notwendig geworden. Bei 1,5 Prozent aller Patienten mußte zur Revaskularisation ein koronarchirurgischer Eingriff vorgenommen werden.

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