Forschung und Praxis, 13.12.2004

Erster Beweis für die Senkung der Sterblichkeitsrate durch Heparin

Studie zur Wirksamkeit eines niedermolekularen Heparins bei Myokardinfarkt

Ein ungewöhnliches Ziel hat sich die kanadische Forschergruppe um Professor Salim Yusuf bei der Konzeption der CREATE-Studie gesetzt. Sie wollte quasi medizinische Entwicklungshilfe leisten für weniger entwickelte Länder, deren Gesundheitssysteme nicht die gleiche finanzielle Tragfähigkeit wie in westlichen Industrieländern haben. Geprüft wurden zwei Therapien, die eine einfache, wirksame und kostengünstige Behandlung bei akutem Myokardinfarkt versprachen. Zumindest eine der beiden getesteten Behandlungsstrategien erwies sich in der weltweit mit viel Eigeninitiative realisierten Mega-Studie als erfolgreich.

Peter Overbeck

Mit über 20 000 Herzinfarktpatienten, die vor allem in Indien, China, Südamerika, Pakistan und im mittleren Osten rekrutiert worden sind, ist die CREATE-Studie von beeindruckender Dimension. Dies ist um so bewundernswerter, als die Initiatoren dieses gewaltige Forschungsprojekt praktisch ohne Sponsorengelder auf die Beine gestellt haben.

Einer der geprüften Therapieansätze, von dem man sich eine Verbesserung der Prognose von Patienten mit akutem ST-Hebungs-Myokardinfarkt versprach, war die hochdosierte Infusion von Glukose, Insulin und Kalium (GIK-Therapie). Die Hoffnung war, damit in der Akutsituation das Energieangebot im ischämischen Myokard optimieren und so die ventrikuläre Funktion verbessern und mögliche Arrhythmien verhindern zu können.

Hochdosierte Infusion von Glukose, Insulin und Kalium ohne Wirkung

Nach Ergebnissen kleinerer Studien in der Vergangenheit schien dieser Ansatz erfolgversprechend zu sein. Auch Ergebnisse einer Metaanalyse von 16 dieser Studien mit insgesamt fast 5000 Patienten sprachen für eine günstige Wirkung der GIK-Therapie auf die Sterblichkeitsrate nach akutem Myokardinfarkt. Dennoch war man sich der Sache noch nicht ganz sicher. CREATE sollte nun zum definitiven Test werden.

Leider wurden die Hoffnungen enttäuscht. Denn 30 Tage nach dem akuten Myokardinfarkt bestand bei Sterblichkeitsraten von 10,0 Prozent (GIK-Therapie) und 9,7 Prozent (Placebo) kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Behandlungsgruppen, berichtete Dr. Shamir Mehta aus Hamilton, Kanada. Damit kann dieses Kapitel der Forschung für eine bessere Infarkttherapie wohl endgültig als beendet angesehen werden.

Mit dem zweiten und erfolgreicheren Therapietest leisteten die an der CREATE-Studie beteiligten weniger entwickelten Länder ironischerweise Nachhilfe für die hochentwickelten Gesundheitssysteme der Industrieländer. Denn die antithrombotische Therapie mit Heparinen ist etwa in Europa längst eine Standardmaßnahme beim akuten Myokardinfarkt. Ihr günstiger Effekt auf die Letalität ist allerdings im Kontext der modernen Infarktbehandlung mit Reperfusion (Lyse oder Direkt-PTCA) und ASS-Behandlung bisher nicht nachgewiesen worden.

Mit Reviparin hat nun erstmals ein niedermolekulares Heparin eine solche Wirkung in der CREATE-Studie unter Beweis gestellt. Die Ergebnisse dieses Teils der Studie, an dem ausschließlich die 15 570 in China und Indien rekrutierten Patienten beteiligt waren, hat Professor Salim Yusuf aus Hamilton, Kanada in New Orleans vorgestellt.

Bei diesen Patienten ist wenige Stunden nach dem Myokardinfarkt zusätzlich zur üblichen Behandlung eine auf sieben Tage befristete Therapie mit Reviparin (zweimal täglich subkutan) oder Placebo eingeleitet worden. Im Median vergingen zwischen Infarktbeginn und Randomisierung knapp fünf Stunden. Eine Lyse-Behandlung erhielten 73 Prozent, eine Direkt-PTCA 6 Prozent aller Patienten. Primäres Zielkriterium für den Vergleich war die kombinierte Rate aller Todesfälle, Myokardinfarkte und Schlaganfälle innerhalb der ersten sieben Tage nach Infarkt.

Signifikante Reduktion der Zahl früher Infarktkomplikationen

Mit 9,6 versus 10,9 Prozent war diese Rate in der Reviparin-Gruppe signifikant um 13 Prozent niedriger als in der Placebo-Gruppe, so das von Yusuf präsentierte Hauptergebnis. Die gleiche relative Risikoreduktion ergab sich nach 30 Tagen (Rate: 11,8 versus 13,6 Prozent). Auch die Effekte von Reviparin auf Komponenten des primären kombinierten Endpunkts wie Sterblichkeit (Reduktion um 11 Prozent) und Reinfarkt (Reduktion um 23 Prozent) erwiesen sich als signifikant. Dagegen war die Schlaganfallrate leicht erhöht (0,8 versus 0,6 Prozent).

Je früher der Therapiebeginn, um so ausgeprägter war die Wirkung

Wie eine genauere Analyse der zeitabhängigen Wirkung ergab, war die Reduktion der Zahl klinischer Ereignisse um so stärker, je früher nach Beginn der Infarktsymptome mit der antithrombotischen Reviparin-Therapie begonnen wurde.

Das niedermolekulare Heparin führte zwar zu einer geringen Zunahme lebensbedrohlicher Blutungen. In der Gesamtbilanz überwog dennoch klar der Nutzen dieses Antithrombotikums, betonte Yusuf. Dieser Nutzen war im übrigen unabhängig davon, ob die Patienten zusätzlich eine Reperfusionstherapie erhalten hatten oder nicht.

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