Ärzte Zeitung, 10.03.2005

HINTERGRUND

Das Prinzip "Je tiefer, umso besser" gilt jetzt auch für die Lipidsenkung bei Patienten mit stabiler KHK

Von Peter Overbeck

Cholesterinsenkung ist Mittel zum Zweck. Es geht darum, durch Verbesserung des individuellen Lipidprofils den Schutz vor schwerwiegenden klinischen Folgekomplikationen der Atherosklerose zu optimieren. Daß die Senkung des LDL-Cholesterins mit Statinen einen solchen Schutz bietet, steht außer Frage. Diskutiert wird allerdings darüber, ob mit dem heute empfohlenen Maß an Cholesterinsenkung dessen präventive Wirkung schon voll ausgeschöpft ist.

So nützt starke LDL-Senkung bei stabiler KHK
Hauptergebnis der Studie Treating to New Targets: Mit intensiver Cholesterin-Senkung gibt es 22 % weniger kardiovaskuläre Ereignisse
In der TNT-Studie ist der Nutzen einer aggressiven Lipidsenkung mit einem LDL-Ziel von 75 mg/dl und einem von 100 mg/dl bei stabiler KHK verglichen worden.

Für Patienten mit manifester KHK heißt es derzeit: Ihr LDL-Cholesterin sollte möglichst unter 100 mg/dl liegen. Aber ist das schon das Optimum? Oder gilt mit Blick auf das Cholesterin doch eher der Grundsatz: "Je niedriger, um so besser"?

Bereits PROVE-IT hat Nutzen intensiver Lipidsenkung belegt

Dafür, daß sich mit anspruchsvolleren - also niedrigeren - Zielwerten der klinische Nutzen der Lipidsenkung erhöht, spricht inzwischen einiges. So zahlte sich jüngst in der PROVE-IT-Studie die über die bisherigen Empfehlungen deutlich hinausgehende Intensität der Cholesterinsenkung (mit 80 mg Atorvastatin) klar aus: Im Vergleich zur konventionellen Therapie (mit 40 mg Pravastatin) wurde die Rate kardiovaskulärer Ereignisse noch einmal signifikant um 16 Prozent gesenkt.

Dieser Erfolg wurde in der Behandlung von Hochrisikopatienten mit akutem Koronarsyndrom erzielt. Unter anderem aufgrund der PROVE-IT-Studie wird bei diesen Patienten in den US-amerikanischen Leitlinien inzwischen auch die intensive Senkung auf Werte unter 70 mg/dl als Option, für die sich die Ärzte entscheiden können, angeboten.

Jetzt gibt’s erstmals eine Antwort bei stabiler KHK

Ob das Prinzip "je tiefer, um so besser" auch für die Lipidsenkung bei Patienten mit stabiler KHK Gültigkeit besitzt, war bisher unklar. Eine Antwort auf diese Frage geben jetzt die beim ACC-Kongreß in Orlando erstmals vorgestellten Ergebnisse der TNT-Studie (Treating to New Targets).

In dieser Studie fungierte Atorvastatin in einer Doppelrolle. In der 10-mg-Dosierung repräsentierte das Statin die konventionelle Therapie (mit 100 mg/dl LDL-Cholesterin als Zielwert). In der 80-mg-Dosierung verkörperte es die aggressive Lipidtherapie (mit 75 mg/dl als Zielwert).

Geklärt werden sollte, ob und in welchem Maße sich die unterschiedlich starke Cholesterinsenkung mit beiden Therapien bei klinisch stabilen KHK-Patienten auf die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse auswirkt. Alle Teilnehmer an der Studie erhielten im Verlauf einer achtwöchigen Einführungsphase zunächst 10 mg Atorvastatin pro Tag. Dadurch sanken die LDL-Ausgangswerte um 35 Prozent auf einen mittleren Wert von 98 mg/dl.

Die Hälfte der Studienteilnehmer ist dann der Behandlung mit 80 mg Atorvastatin zugeteilt worden. Die übrigen setzten die Therapie mit 10 mg des Wirkstoffes fort. In dieser Gruppe blieb das LDL-Cholesterin auf dem in der Einführungsphase erreichten niedrigen Niveau (mittlerer Wert: 101 mg/dl). In der aggressiver behandelten Gruppe kam es dagegen erwartungsgemäß zu einem weiteren deutlichen Abfall des Spiegels des LDL-Cholesterins (mittlerer Wert: 77 mg/dl).

Der Unterschied in der Ereignisrate ist hochsignifikant

Am Ende der knapp fünfjährigen Beobachtungszeit betrug die Inzidenzrate für den primären kombinierten Endpunkt (Tod infolge KHK, Myokardinfarkt, Reanimation nach Herzstillstand, Schlaganfall) 10,9 Prozent in der mit 10 mg Atorvastatin behandelten Gruppe. Mit 8,7 Prozent war diese Rate in der Gruppe mit intensiver Lipidsenkung hochsignifikant um 22 Prozent niedriger, berichtete Studienleiter Professor John LaRosa aus New York.

Vor allem in der Prävention von nicht tödlichen Myokardinfarkten (Reduktion: 22 Prozent) und Schlaganfällen (Reduktion: 25 Prozent) erwies sich 80 mg Atorvastatin als signifikant stärker wirksam.

Im Hinblick auf die Gesamtsterblichkeit bestand kein Unterschied zwischen beiden Gruppen. Allerdings sei die Teststärke der TNT-Studie auch nicht darauf berechnet gewesen, hier einen Unterschied aufdecken zu können, betonte der Wissenschaftler.

Nach seiner Ansicht hat sich Atorvastatin in der TNT-Studie ähnlich wie in vorangegangenen Studien nicht nur als ein wirksames, sondern auch als sicheres und gut verträgliches Arzneimittel bewährt.

FAZIT

Bisher schon hatte sich bestätigt, daß bei Hochrisiko-Patienten mit akutem Koronarsyndrom mit einer aggressiven Lipidsenkung sich die Rate kardiovaskulärer Ereignisse weiter senken läßt. Bei diesen Patienten wird in den USA die intensive LDL-Senkung auf Werte unter 70 mg/dl als Option, für die sich Ärzte entscheiden können, empfohlen. Die TNT-Studie hat jetzt erstmals fürPatienten mit stabiler KHK belegt, daß bei aggressiver Lipidsenkung mit 80 mg Atorvastatin mit einem LDL-Zielwert von 75 mg/dl die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse hochsignifikant niedriger ist als bei einer weniger ehrgeizigen Behandlung mit einem LDL-Zielwert von 100 mg/dl.

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