Medikamente-freisetzende Stents stellen besondere Anforderungen an die antithrombotische Therapie

Von Peter Overbeck

Seit Einführung der Medikamente-freisetzenden Stents verdrängt diese neueste Generation der koronaren Gefäßstützen in der interventionellen Kardiologie mehr und mehr die konventionellen Edelstahlstents. In Deutschland verläuft diese Entwicklung aufgrund finanzieller Restriktionen allerdings noch relativ langsam.

Die auch als Drug-Eluting Stents (DES) bezeichneten neuen Gefäßstützen sind mit dem Ziel entwickelt worden, mittels aus der Stentbeschichtung lokal freigesetzten Wirkstoffen das neointimale Gewebewachstum und damit die Restenose-Entwicklung zu hemmen.

Auf Basis überzeugender Studiendaten, die eine signifikante Reduktion von Zweiteingriffen wegen Restenosen belegen, haben es der Sirolimus-freisetzende Cypher-Stent und der Paclitaxel-freisetzende Taxus-Stent schon bis zur Marktreife gebracht. Weitere DES-Modelle stehen kurz davor.

Stent-Thrombosen sind selten, können aber gefährlich werden

Die Stent-Implantation ist nicht ohne Risiko. Gefürchtet sind vor allem Stent-Thrombosen, die fast immer zum Myokardinfarkt führen und häufig tödlich verlaufen. Verbesserungen der Implantationstechnik sowie ein optimierter Thromboseschutz - Standard ist heute die duale Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel - haben jedoch dafür gesorgt, daß die Stent-Thrombose eine insgesamt sehr seltene Komplikation ist.

Nach Implantation konventioneller Koronarstents wird die duale Plättchenhemmung in der Regel für die Dauer von bis zu vier Wochen verordnet. Man geht davon aus, daß sich innerhalb dieser Zeit durch rasche Endothelisierung der Stents ein natürlicher Thromboseschutz aufgebaut hat.

Anders verhält es sich bei den Medikamente-freisetzenden Stents. Es gibt es Indizien dafür, daß die Endothelisierung dieser Stents wesentlich langsamer voranschreitet, was das Risiko für spät auftretende Stent-Thrombosen erhöhen könnte.

Gewarnt war man durch Erfahrungen bei Patienten, die zur Suppression des Gewebewachstums im implantierten Stent eine intrakoronare Bestrahlung (Brachytherapie) erhalten hatten. Tatsächlich führte diese Therapie, die ebenfalls den Überzug der Stentstreben mit einer Endothelzellschicht verzögert, zu einer deutlichen Zunahme von späten Stent-Thrombosen. Erst durch eine zeitliche Verlängerung der dualen Plättchenhemmung bekam man dieses Problem einigermaßen in den Griff.

Diese Erfahrungen ließen es den Initiatoren klinischer DES-Studien geraten erscheinen, die Dauer der dualen Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel ebenfalls deutlich zu verlängern. So wurde die Behandlung mit beiden Thrombozytenfunktionshemmern in Studien mit dem Cypher-Stent auf zwei bis drei Monate und in Studien mit dem Taxus-Stent auf sechs Monate ausgedehnt.

Drei Arbeitsgruppen kamen in ihren kürzlich publizierten Analysen der vorliegenden Studiendaten jeweils zu dem Schluß, daß die Implantation eines DES im Vergleich zum konventionellen Stent mit keinem erhöhten Risiko für Stent-Thrombosen assoziiert ist - zumindest dann nicht, wenn - so wie in den Studien - auf den prolongierten antithrombotischen Schutz durch Plättchenhemmer geachtet wird.

Neue Leitlinien empfehlen duale Langzeit-Plättchenhemmung

Ganz auf Nummer sicher gehen auch die Autoren der im März 2005 von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie veröffentlichten Leitlinien zur perkutanen Koronarintervention. Sie empfehlen nach DES-Implantation eine Behandlung mit Clopidogrel zusätzlich zu ASS für die Dauer von sechs bis zwölf Monaten.

Im Oktober 2004 ließ der im Fachblatt "Lancet" veröffentlichte Fallbericht einer internationalen Gruppe von Kardiologen (E. P. McFadden et al.) aufhorchen. Sie berichtete über vier Patienten, bei denen sich etwa ein Jahr nach einer DES-Implantation angiographisch dokumentierte späte Stent-Thrombosen gebildet hatten.

In allen Fällen war kurz zuvor die Behandlung mit ASS oder Clopidogrel zumeist wegen anstehender chirurgischer Eingriffe unterbrochen worden. Interessant ist: Bei zwei Patienten, die zusätzlich zum DES auch einen reinen Edelmetallstent erhalten hatten, war letzterer vom thrombotischen Verschluß nicht betroffen.

Im Praxisalltag betrug Rate der Stent-Thrombosen 1,3 Prozent

Eine Gruppe europäischer Kardiologen (A. Colombo et al.) legte Anfang Mai neue Daten zur Inzidenz von Stent-Thrombosen nach DES-Implantation vor, die bei 2229 Patienten unter Bedingungen des normalen Praxisalltags erhoben worden waren.

In Verlauf von neun Monaten traten bei 29 Patienten (1,3 Prozent) Stent-Thrombosen auf - eine Inzidenzrate, die nach Einschätzung der beteiligten Forscher deutlich über den in klinischen Studien beobachteten Raten liegt. In 45 Prozent aller Fälle führten die Stent-Thrombosen zum Tod der Patienten.

Auch in dieser Studie war es der vorzeitige Abbruch einer plättchenhemmenden Therapie, der sich als stärkster Risikofaktor für das Auftreten dieser schwerwiegenden Komplikation herausstellte.