Ärzte Zeitung online, 18.08.2011

Mega-Studie soll die beste Therapie bei stabiler KHK finden

Enttäuschende Studienergebnisse zum Nutzen einer invasiven Revaskularisation bei stabiler KHK haben deren Befürworter nicht ruhen lassen. Jetzt soll mit gewaltigem Forschungsaufwand ein neuer Versuch unternommen werden, die Überlegenheit der Katheterintervention über eine rein medikamentöse Therapie zu demonstrieren.

BETHESDA (ob). Bei instabilen KHK-Patienten mit akutem Koronarsyndrom gilt die frühzeitige Revaskularisation per Herzkatheter und Stent wegen ihrer prognostisch günstigen Wirkung inzwischen als Therapie der Wahl.

Bei stabiler KHK hatte eine routinemäßige perkutane Koronarintervention in klinischen Studien (COURAGE, BARI-2) dagegen im Vergleich zur rein medikamentösen Therapie keinen Vorteil im Hinblick auf die Verhinderung von Tod und Herzinfarkt.

Vorwurf der Benachteiligung durch das Studiendesign

Befürworter der interventionellen Therapie sahen sich durch das Design beider Studien allerdings potenziell benachteiligt. Denn in beiden Studien erfolgte die Zuordnung zu den Behandlungsgruppen erst nach einer Koronarangiografie.

Dies könnte, so die Kritik, dazu geführt haben, dass Patienten mit ausgeprägten Koronarläsionen - sie wären die am besten geeigneten Kandidaten für eine Koronarintervention gewesen - erst gar nicht in die Studie gelangten, sondern vorsorglich sofort einer Revaskularisation unterzogen wurden.

Eine Subgruppenanalyse der COURAGE-Studie bei Hochrisiko-Patienten mit relativ ausgeprägten Ischämien hatte zudem ergaben, dass bei ihnen durch frühzeitige Revaskularisation eine bessere Reduktion der Ischämie erzielt worden war als durch eine reine Pharmakotherapie. Die Frage ist, ob die stärkere Ischämiereduktion auch eine stärkere Reduktion klinischer Ereignisse zur Folge hat.

Um diese Frage zu beantworten, haben die National Institutes of Health (NIH), die wichtigste Behörde für biomedizinische Forschung in den USA, jetzt 84 Millionen Dollar auf den Tisch gelegt.

Damit soll ein ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches) getauftes Studienprojekt finanziert werden, für das weltweit an mindestens 150 Zentren in 33 Ländern insgesamt 8 000 Patienten mit stabiler KHK rekrutiert werden sollen.

Obligater Stresstest vor der Randomisierung

Ein entscheidender Punkt: Alle Patienten werden zunächst einem Stresstest zum Ischämienachweis unterzogen. Nur Patienten mit moderat bis stark ausgeprägten Ischämien werden ausgewählt und - noch vor einer verblindet durchgeführten Koronar-CT-Angiografie - zwei Behandlungsgruppen zugeteilt.

Die Gruppe mit konservativer Strategie erhält ausschließlich eine optimale medikamentöse Therapie (OMT). Patienten der zweiten Gruppe erhalten zusätzlich zur OMT eine "optimale Revaskularisation" (PTCA, Bypass-Op). Die Beobachtungsdauer soll rund vier Jahre betragen.

Die Hypothese ist, dass sich die invasive Strategie im Vergleich zur konservativen Strategie als überlegen erweist. Beweisen muss sie diese Überlegenheit durch eine Reduktion von Ereignissen wie kardiovaskulär bedingter Tod, Herzinfarkt und Klinikeinweisung wegen instabiler Angina pectoris im Vergleich zur OMT.

[18.08.2011, 14:38:34]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Geburtsfehler der ISCHEMIA-Studie?
Ein schwerwiegender Geburtsfehler der ISCHEMIA-Studie (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches) wird sein, dass die Ergebnisse der COURAGE-Studie nicht ohne Weiters auf eine Folgestudie übertragen werden können.

1. Bei COURAGE wurden zwischen 6/1999 und 1/2004 2287 Patienten mit einer mittleren Nachbeobachtung von 4,6 Jahren in 50 US- und kanadischen Zentren untersucht.
Die eine Hälfte bekam Koronarstents (überwiegend BMS) + Standardmedikation, die andere rein medikamentöse Therapie ("1149 were randomly assigned to the PCI group and 1138 to the medical-therapy group").
2. Bei 95 % wurde eine Myokardischiämie nachgewiesen ("95% had objective evidence of myocardial ischemia"). Die Schwere der KHK war in beiden Gruppen gleich; 66 % hatten eine Mehrgefäßerkrankung. Alle hatten eine stabile Angina Pectoris
3. In der Gruppe der Evidenz-basierten medikamentösen Therapie wurden LDL-Werte unter 85 mg/dl in 70 %, RR syst. unter 130 in 65 % und RR diast. unter 85 mmHg in 94 % erreicht. Der HbA1c lag bei 45 % der Diabetiker bis 7,0 %.
4. Die Medikationsgruppe wurde flankiert von strukturierten Anleitungen zu Diät, regelmäßigem Sport und Beendigung der Rauchgewohnheiten mit hoher Patienten-Compliance (viele ehemalige Militärangehörige).
5. Das Risiko von Tod, nichttödlichem Myokardinfarkt, Schlaganfall war mit 20 % (PCI) und 19,5 (Med) in beiden Gruppen gleich ("outcome of death, nonfatal myocardial infarction, and stroke, the event rate was 20.0% in the PCI group and 19.5% in the medical-therapy group").
6. Die Hospitalisierungsrate war 12,4 vs. 11,8 %. Nach durchschnittlich 4,6 Jahren war die Rate von Revaskularisierungen jedoch 21,1 % vs. 32,6 % ("21.1% of patients in the PCI group had additional revascularization, as compared with 32.6% of those in the medical-therapy group") bei Entwicklung einer instabilen Angina pectoris.

Auch wenn man bedenkt, dass 85 % der COURAGE-Probanden männlich und nur 14 % Nicht-Weiße waren, nach 5-jähriger Therapie hatten 74 % der Stent + Medikationsgruppe und 72 % mit medikamentöser + flankierender Verhaltenstherapie k e i n e Angina pectoris mehr ("At 5 years, 74% of patients in the PCI group and 72% of those in the medical-therapy group were free of angina").

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

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