Ärzte Zeitung online, 06.09.2011

Plättchenhemmung nach Stent - die Leitlinien wackeln

Eine neue Studie weckt Zweifel an den Leitlinien zur Nachbehandlung nach Stent-Implantation. Die Empfehlung, zur Sicherheit die Dauer der dualen Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel zu verlängern, bewirkt womöglich nur das Gegenteil: eine Erhöhung des Blutungsrisikos.

Von Peter Overbeck

Plättchenhemmung nach Stent - die Leitlinien wackeln

Stents im Gefäß: 24 Monate Plättchenhemmung scheint keinen Vorteil zu bringen.

© BioMedical / shutterstock.com

PARIS. Eine zweijährige duale Plättchenhemmung nach Koronarstent-Implantation schützte in einer neuen Studie nicht besser vor ischämischen Komplikationen als eine nur sechsmonatige Behandlung, verdoppelte aber die Rate der aufgetretenen Blutungskomplikationen.

Dieses provokante Ergebnis der beim Kardiologenkongress in Paris präsentierten PRODIGY-Studie stellt nach Ansicht von Studienleiter Dr. Marco Valgimigli aus Ferrara die in Leitlinien gegebenen Empfehlungen zur Dauer der dualen Plättchenhemmung nach Stent-Behandlung infrage.

Derzeit gilt in vielen Leitlinien die auf Basis von Daten aus Register- und Beobachtungsstudien getroffene Empfehlung, KHK-Patienten nach Implantation eines Medikamente freisetzenden Stents (Drug-eluting Stent, DES) mindestens zwölf Monate lang mit ASS plus Clopidogrel antithrombotisch zu behandeln.

Derzeitige Empfehlung lautet: mindestens ein Jahr

Allerdings ist die wissenschaftliche Basis dieser Empfehlung alles andere als solide. Aufgrund inkonsistenter Studienergebnisse herrscht in der Frage der optimalen Dauer der Plättchenhemmung nach wie vor große Unsicherheit.

Eine Gruppe italienischer Kardiologen um Valgimigli fasste deshalb den Entschluss, der Sache in einer prospektiven kontrollierten Studie, die das Akronym PRODIGY erhielt, auf den Grund zu gehen.

Beteiligt waren mehr als 2000 KHK-Patienten, die randomisiert entweder einen von drei unterschiedlichen Koronarstents vom DES-Typ oder einen unbeschichteten Metallstent implantiert bekamen.

Danach erhielt eine Hälfte sechs Monate lang, die andere 24 Monate lang eine Behandlung mit ASS plus Clopidogrel.

Ereignisrate in beiden Gruppen identisch

Mit 10,0 versus 10,1 Prozent war die Rate primärer Endpunkte (Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall) am Ende in beiden Gruppe praktisch identisch. Die Mortalitätsrate lag in beiden Gruppen bei 6,6 Prozent.

Die Rate der Blutungen war dagegen in der Gruppe mit zweijähriger Plättchenhemmung etwa doppelt so hoch wie bei sechsmonatiger Behandlung (3,5 versus 7,4 Prozent). Dies gilt auch für die Rate an erforderlichen Bluttransfusionen (1,3 versus 2,6 Prozent).

FAZIT: Spätestens nachdem vor fünf Jahren auf dem europäischen Kardiologenkongress in Barcelona das besorgniserregende Thema der gefährlichen späten Stentthrombosen nach Implantation beschichteter Gefäßstützen hochgekocht ist, steht die Frage im Raum, wie lange die Patienten eine duale Plättchenhemmung erhalten sollten, um optimal geschützt zu sein.

Eine definitive Antwort auf diese Frage kann auch die PRODIGY-Studie nicht geben. Ihre Ergebnisse sind aber als ein klares Warnsignal zu verstehen, dass eine großzügige zeitliche Ausdehnung der dualen Plättchenhemmung nicht etwa den Schutz vor ischämischen Ereignissen verbessert, sondern Risiken heraufbeschwört.

Auch wenn die Studie einen marginalen Nutzen der prolongierten Plättchenhemmung nicht sicher ausschließen kann, dürfte in der Nutzen-Risiko-Bilanz das erhöhte Blutungsrisiko vermutlich schwerer wiegen.

Derzeit laufen große prospektive Studien wie DAPT mit mehr als 20.000 Patienten, in denen unterschiedlich lange Perioden der dualen Plättchenhemmung verglichen wreden. Ergebnisse werden voraussichtlich erst in zwei bis drei Jahren vorliegen werden.

Interessant wird sein, welchen Einfluss Fortschritte in der Stent-Technologie auf das Risiko von Stentthrombosen und dementsprechend auf den Nutzen der antithrombotischen Therapie haben.

Neue Studien wie die beim ESC-Kongress vorgestellte Bern-Rotterdam-Kohortenstudie legen zumindest nahe, dass das Risiko für späte Stenthrombosen bei Verwendung von Drug-eluting Stents der neuesten Generation deutlich geringer ist als bei entsprechenden Stents der ersten Generation.

Ob damit der dualen Plättchenhemmung die Grundlage für einen möglichen klinischen Nutzen entzogen wird, bleibt abzuwarten.

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