Ärzte Zeitung, 11.09.2012

Wider Erwarten

Prasugrel und Clopidogrel gleichwertig

Bei konservativ behandelten Patienten mit akutem Koronarsyndrom ist Prasugrel so sicher wie Clopidogrel, in der Wirksamkeit aber wider Erwarten nicht überlegen.

Prasugrel und Clopidogrel gleichwertig

MÜNCHEN (DE). Koronarpatienten mit nicht transmuralem Herzinfarkt (NSTEMI) oder instabiler Angina pectoris sollten möglichst rasch revaskularisiert (PCI) und anschließend mit zwei Thrombozytenhemmern behandelt werden.

Sowohl Prasugrel (TRITON-Studie) als auch Ticagrelor (PLATO-Studie) sind in dieser Situation Clopidogrel als ASS-Partner überlegen.

Viele dieser Patienten werden jedoch konservativ medikamentös behandelt. Bei hinreichendem Ischämierisiko wird dann die Kombination Ticagrelor plus ASS empfohlen.

Für Prasugrel gab es bisher keine Daten. Diese Lücke schließt TRILOGY-ACS als bisher größte Doppelblindstudie bei konservativ behandelten NSTEMI-Patienten.

Die Ergebnisse sind von Dr. Matthew Roe aus Durham/USA beim ESC-Kongress vorgestellt und zeitgleich publiziert worden (NEJM 2012; online 26. August).

7243 Patienten im Alter unter 75 Jahre sowie 2083 Patienten über 75 Jahre wurden bis zu 2,5 Jahre lang entweder mit Clopidogrel (75 mg/Tag) oder Prasugrel (10 mg/Tag) behandelt.

Bei über 75-jährigen Patienten und solchen mit niedrigem Körpergewicht (unter 60 kg) wurde die Prasugrel-Dosis halbiert.

Ab dem zweiten Jahr weniger Komplikationen unter Prasugrel

Im Studienzeitraum erreichte die Rate primärer Endpunkte (kardiovaskulärer Tod, Infarkt oder Schlaganfall) im Kollektiv der unter 75-jährigen Patienten 13,9 Prozent unter Prasugrel und 16 Prozent unter Clopidogrel - ein Trend zugunsten von Prasugrel, aber ohne statistische Signifikanz.

Im Gesamtkollektiv waren die Ergebnisse nicht anders. Bei allen drei Einzelendpunkten war Prasugrel numerisch besser: Herztod 6,6 vs. 6,8 Prozent, Infarkt 8,3 vs. 10,5 Prozent, Insult 1,5 vs. 2.2 Prozent.

Ab dem zweiten Behandlungsjahr wurde im großen Kollektiv der unter 75-Jährigen eine niedrigere Komplikationsrate unter Prasugrel augenfällig.

Für Infarkt und Schlaganfall war der Unterschied sogar signifikant, wenn man die Auswertung erst ab dem zweiten Jahr vornahm.

Nun hadern die Autoren mit der Follow-up-Dauer: "Möglicherweise waren 17 Monate noch zu kurz, um den Unterschied bei den ischämischen Ereignissen aufzuzeigen", schreiben sie in ihrer Publikation.

Auch in einer weiteren präspezifizierten Analyse zeigte sich Prasugrel überlegen - dann nämlich, wenn auch multiple ischämische Ereignisse bei einem Patienten berücksichtigt wurden.

Für den primären Endpunkt zählte bei jedem Patienten aber nur das erste Ereignis. Das Risiko schwerer Blutungskomplikationen war niedrig und unterschied sich nicht zwischen den Gruppen.

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