Ärzte Zeitung online, 09.12.2013

ACS

Blutzuckersenkung Gift fürs Herz?

Erhöhte Blutglukosespiegel korrelieren beim akuten Koronarsyndrom mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität. Niederländische Kardiologen warnen aber vor möglichen Risiken einer strikten Blutzuckersenkung.

Von Beate Schumacher

ALKMAAR. Zum Nutzen einer blutzuckersenkenden Therapie gibt es widersprüchliche Ergebnisse. In der randomisierten Studie BIOMArCS-2 blieb bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) bei strikter Blutzuckersenkung nicht nur die Infarktgröße unberührt, die Rate schwerer Komplikationen nahm sogar etwas zu.

Das Ergebnis war so nicht erwartet worden, berichten Kardiologen aus den Niederlanden (JAMA Intern Med 2013; 173: 1896). Sie hatten postuliert, dass eine Senkung des Blutzuckers auf normale Werte das Infarktareal reduzieren würde.

Um das zu prüfen, hatten sie ACS-Patienten mit Blutzuckerwerten ab 140 mg/dl nach dem Zufallsprinzip intensiviert oder konventionell blutzuckersenkend behandelt. Ziel der intensivierten Insulintherapie waren Glukosespiegel zwischen 85 und 110 mg/dl.

Bei der konventionellen Therapie wurde nur dann Insulin gegeben, wenn die Glukosekonzentration Werte von 288 mg/dl überschritt. Als Maß für die Infarktgröße und als primärer Endpunkt diente der Wert des hochsensitiven Troponin T, gemessen 72 Stunden nach Klinikaufnahme (hsTropT72).

Insgesamt wurden 280 Patienten in die Studie einbezogen, 140 in jede Gruppe. Der mediane Blutzucker bei Aufnahme betrug 166 mg/dl. Bei knapp 10 Prozent der Patienten bestand ein nicht insulinpflichtiger Diabetes; insulinabhängige Diabetiker waren ausgeschlossen.

239 Studienteilnehmer hatten einen ST-Hebungsinfarkt, bei 99 Prozent von ihnen wurde primär eine PTCA vorgenommen. Von den Patienten mit Nicht-ST-Hebungsinfarkt wurden 69 Prozent im Katheterlabor behandelt.

Die Insulintherapie im intensivierten Studienarm wurde erst nach der Revaskularisierung begonnen, im Median fünf Stunden nach Symptombeginn. Nach 24 Stunden wurde ein medianer Blutglukosespiegel von 112 mg/dl erreicht, bei 60 Prozent der Patienten lag der Wert im Zielbereich. Schwere Hypoglykämien (unter 50 mg/dl) wurden bei 0,4 Prozent der Messungen festgestellt.

Ähnliche Ergebnisse bei beiden Strategien

Obwohl die Blutzuckerspiegel in der Interventionsgruppe kontinuierlich niedriger waren als in der Kontrollgruppe, war der Vorteil beim primären Endpunkt nicht signifikant (hsTropT72: 1197 ng/l vs. 1354 ng/l).

Auch mit zwei weiteren Parametern zur Beurteilung des Infarktareals - der Fläche unter der Kurve der myokardialen Kreatinkinase CK-MB und der Myokard-Perfusionsszintigrafie - konnten keine Unterschiede zwischen den beiden Strategien detektiert werden.

Ein signifikanter Unterschied bestand dagegen bei den klinischen Endpunkten - allerdings zuungunsten der strengen Blutzuckerkontrolle: Der kombinierte Endpunkt aus Tod oder zweitem Herzinfarkt vor Klinikentlassung trat bei acht intensiv, aber nur einem konventionell behandelten Patienten auf (5,7 vs. 0,7 Prozent; Todesfälle: 2,9 vs. 0,7 Prozent).

Als mögliche Ursache für die fehlgeschlagene Intervention sehen die Studienautoren um Maarten de Mulder vom Medical Center Alkmaar deren relativ späten Beginn. Nach der Revaskularisierung geht der metabolische Stress zurück, damit hätten vermutlich einige Patienten ohnehin schon wieder normale Blutzuckerwerte gehabt.

Außerdem habe sich das Infarktareal danach wahrscheinlich kaum noch vergrößert, sodass sich der Einfluss einer besseren Blutzuckereinstellung nicht mehr bemerkbar machen konnte.

De Mulder et al. wollen aber auch nicht ausschließen, dass die erhöhte Plasmaglukose lediglich einen Marker - und nicht die Ursache - für das Ausmaß der myokardialen Schädigung darstellt.

Inensivierte Insulintherapie nicht zu empfehlen

"Auf der Basis unserer Daten kann eine intensivierte Insulintherapie nicht empfohlen werden", lautet ihr Fazit. Um das Glukose-Management zu optimieren, seien weitere Studien nötig.

Bis dahin raten sie aber, sich an die Empfehlungen der European Society of Cardiology zu halten und den Blutzucker "streng, aber nicht zu streng" zu kontrollieren. Dabei sei der potenzielle Nutzen sorgfältig gegen mögliche Risiken für den Patienten abzuwägen.

Die Studienkommentatoren, Paresh Dandona (University of Buffalo) und William E. Boden (Albany Medical College), sehen die Daten in einem etwas anderen Licht. Trotz der späten und nur marginal besseren Blutzuckersenkung habe es bei der Infarktgröße einen Trend zugunsten der Intervention gegeben.

Dagegen sei das schlechtere Abschneiden bei den klinischen Endpunkten "unerwartet und möglicherweise ein Zufallsprodukt".

Aus allen bisherigen Studien könne die Lehre gezogen werden, so Dandona und Boden, dass "eine Hyperglykämie beim akuten Herzinfarkt Morbidität und Mortalität erhöht und dass die Infusion von Insulin diese Entwicklung neutralisiert".

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