Ärzte Zeitung, 18.07.2005

Niedermolekulares Heparin ist eine Option bei Vorhofflimmern

Kurzzeittherapie wird möglich, wenn der Blutfluß im linken Herzohr mit transösophagealer Echokardiographie kontrolliert wird

MANNHEIM (nsi). Vorhofflimmern ist bekanntlich ein Risiko für einen Schlaganfall. Es tritt statistisch bei einem von hundert Personen in der Bevölkerung auf und bei etwa jedem Zehnten, der älter als 65 Jahre ist. Besteht ein Vorhofflimmern länger als 48 Stunden, ist eine pharmakologische oder elektrische Kardioversion erforderlich.

Die konventionelle antithrombotische Behandlung vor einer Kardioversion besteht in einer mehrwöchigen Behandlung mit unfraktioniertem Heparin (UFH) und oralem Phenprocoumon. Nach der Kardioversion folgt eine etwa gleichlange Antikoagulation.

Das niedermolekulare Heparin Enoxaparin ist ähnlich wirksam und sicher wie UFH, aber leichter einzusetzen. Und möglicherweise läßt sich die Dauer der Antikoagulation mit dem niedermolekularen Heparin nach der Kardioversion verkürzen, wenn die Flußdynamik im linken Herzohr mit transösophagealer Echokardiographie (TEE) kontrolliert wird.

Das hat Professor Heinz Lambertz von der Deutschen Klinik für Diagnostik in Wiesbaden bei einem Symposium des Unternehmens Sanofi-Aventis zum Kardiologiekongreß in Mannheim berichtet. In einer prospektiven Studie werden derzeit Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern untersucht, bei denen eine elektrische Kardioversion anstand.

Aufgenommen wurden nur Patienten, bei denen die Flußgeschwindigkeit im linken Herzohr (LAA, für linkes auricula atrii) initial mindestens 20 cm pro Sekunde betrug. Alle Patienten erhielten im Anschluß an die Kardioversion sieben Tage lang Enoxaparin (Clexane®) in einer Dosierung von 1 mg/kg Körpergewicht zweimal täglich s.c. Nach der Behandlungswoche erfolgte eine weitere TEE.

Neun Patienten hatten - bei erhaltenem Sinusrhythmus - nach sieben Tagen einen LAA-Fluß unter 40 cm pro Sekunde, zwei hatten wieder Vorhofflimmern. Diese elf Probanden wurden mit Phenprocoumon weiterbehandelt. Bei den übrigen 52 Patienten mit einem LAA-Fluß von mehr als 40 cm pro Sekunde wurden die Therapie mit dem niedermolekularen Heparin beendet, bei den Patienten wurden weiter Daten erhoben, und nach vier Wochen wurde noch einmal mit der TEE untersucht. Bei keinem von ihnen sei eine Hirn- oder Großkreislaufembolie aufgetreten, so Lambertz.

Auch Blutungskomplikationen habe es nicht gegeben. Als vielversprechend bezeichnete Lambertz diese ersten Ergebnisse einer TEE-gesteuerten Kurzzeittherapie mit Enoxaparin bei Patienten mit Vorhofflimmern. Eine zweite TEE sei jedoch am Ende der Behandlungswoche notwendig, um über die LAA-Funktionsdiagnostik abzuschätzen, ob weiter antikoagulatorisch behandelt werden müsse.

Niedermolekulare Heparine (LMWH) können bei der Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern auch Kosten sparen helfen, so der Apotheker und Gesundheitsökonom Dr. Peter Schädlich aus Itzehoe. Enoxaparin habe im Vergleich zu unfraktionierten Heparinen den Vorteil, daß Gerinnungskontrollen nicht routinemäßig notwendig sind und LMWH nicht intravenös, sondern subkutan angewendet werden.

Geschulte Patienten oder Angehörige können niedermolekulares Heparin oft selbst zu Hause spritzen und ermöglichen damit eine ambulante Versorgung. Schädlich hat zwei Antikoagulations-Regimes aus der ACE-Studie (Anticoagluation in Cardioversion using Enoxaparin) auf ihr Einsparpotential untersucht.

Die Studienteilnehmer hatten persistierendes, nicht-valvuläres Vorhofflimmern und wurden - nach Ausschluß eines Thrombus im linken Vorhof durch TEE - sofort mit Enoxaparin oder UFH behandelt und ein bis drei Tage nach TEE kardiovertiert. Die Patienten, die Enoxaparin erhielten, mußten nicht zwangsläufig stationär behandelt werden, 62 Prozent konnten ambulant behandelt werden. Bei mit UFH behandelten Probanden ist im Gegensatz dazu immer eine stationäre Therapie notwendig.

Wird Enoxaparin verwendet, ließen sich 338 Euro pro Patient im Vergleich zu einer antikoagluatorischen Therapie mit UFH einsparen, berichtete Schädlich.

Bei Patienten mit geringer Komorbidität und geringem Komplikationsrisiko seien es sogar 579 Euro pro Patient im Vergleich zur Behandlung mit UFH, so der Gesundheitsökonom.

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