Ärzte Zeitung, 01.09.2009

Verbesserte orale Antikoagulation in Sicht

Von Peter Overbeck

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Prüfung auf bestehendes Vorhofflimmern. Das Elektrokardiogramm gibt Hinweise.

Foto: Klaro

Schon lange besteht der Wunsch nach besserer antithrombotischer Therapie zur Prävention von Schlaganfällen bei Vorhofflimmern. Jetzt ist eine vorteilhafte Alternative zu oraler Antikoagulation in Sicht.

Patienten mit Vorhofflimmern, bei denen wegen Risikofaktoren wie Hypertonie, Diabetes oder hohen Alters die Gefahr von Schlaganfällen erhöht ist, benötigen eine antithrombotische Therapie. Die Leitlinien empfehlen wegen der gut dokumentierten Wirksamkeit mit Nachdruck die orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon, die das Schlaganfallrisiko um mehr als 60 Prozent reduzieren kann.

Dennoch wird diese Empfehlung in der Praxis allzu häufig nicht umgesetzt. Als Hemmnis erweisen sich die bekannten Limitierungen der oralen Antikoagulation: schwer voraussehbare Wirkung aufgrund von Interaktionen mit Medikamenten oder der Nahrung, notwendige regelmäßige Gerinnungsüberwachung, häufige Dosisanpassungen und erhöhtes Blutungsrisiko.

Der unisono konstatierte Bedarf an besseren Antikoagulanzien treibt die klinische Forschung schon seit Langem an. Bei der Suche nach neuen Alternativen waren in der Vergangenheit allerdings einige Rückschläge zu verzeichnen.

Jetzt aber scheint eine vielversprechende Alternative zur bisher praktizierten Antikoagulation bei Vorhofflimmern in greifbarer Nähe zu sein. Mit dem oralen Thrombinhemmer Dabigatran hat jetzt erstmals ein neues Antikoagulans den Vergleichstest mit einem Vitamin-K-Antagonisten (Warfarin) in der bislang größten klinischen Studie bei Vorhofflimmern erfolgreich bestanden.

In die RELY* getaufte Studie sind weltweit 18 113 Patienten mit Vorhofflimmern und erhöhtem Schlaganfallrisiko aufgenommen worden. Es wurden im Schnitt über zwei Jahre Daten erhoben. Dabigatran ist in zwei Dosierungen (110 mg oder 150 mg, jeweils zweimal täglich) geprüft worden, wobei es primär um den Nachweis der "Nicht-Unterlegenheit" (Non-Inferiority) im Vergleich zur Antikoagulation mit Warfarin ging.

In beiden Dosierungen erwies sich der neue Thrombinhemmer dem bisherigen Standard in der Wirksamkeit - primärer Endpunkt waren Schlaganfälle und systemische Embolien -als mindestens gleichwertig ("nicht unterlegen"). Damit nicht genug. In der niedrigeren Dosis bot Dabigatran bei gleicher Wirksamkeit ein höheres Maß an Sicherheit: Schwere Blutungskomplikationen traten im Vergleich zu Warfarin signifikant seltener auf.

In der höheren Dosierung war der Vorteil ein höheres Maß an Wirksamkeit: Die Therapie mit 150 mg Dabigatran zweimal täglich reduzierte die Schlaganfallrate signifikant um 34 Prozent im Vergleich zu Warfarin - bei gleichem Risiko für schwere Blutungen.

Hinzu kommen die Vorteile bei der Anwendung: Ein routinemäßiges Gerinnungsmonitoring und gewichtsadaptierte Dosisanpassungen sind nicht erforderlich, Wechselwirkungen mit anderen Pharmaka oder der Nahrung sind nicht zu erwarten.

*RElY bedeutet: Randomized Evaluation of Longterm Anticoagulant Therapy

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