Ärzte Zeitung online, 13.10.2010

Vorhofflimmern: Neue ESC-Leitlinien für die tägliche Praxis

Abgespecktes Textvolumen, dafür noch komplexer in der Substanz - so präsentieren sich die neuen Leitlinien zum Vorhofflimmern der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC). Diesmal wurden sie nicht wie bisher gemeinsam mit den amerikanischen Fachgesellschaften, sondern im Alleingang von einer europäischen "Task Force" erstellt. Eine Zusammenfassung.

Von Peter Overbeck

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Medikamente können helfen, den Sinusrhythmus zu stabilisieren.

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Mehr als 200 Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie bei Vorhofflimmern werden den Ärzten nahegelegt, viele davon auf gut fundierter wissenschaftlicher Datenbasis.

Einige Änderungen gab es bei den Empfehlungen zur antiarrhythmischen Pharmakotherapie. Die initiale Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern sollte außer einer adäquaten antithrombotischen Therapie stets auch die medikamentöse Regulation der Herzfrequenz beinhalten. Mit Blick auf die Frequenzregulierung sind die Zügel jetzt ein wenig gelockert worden.

Bisher galt die Empfehlung, eine Ruheherzfrequenz im Bereich zwischen 60 und 80 Schlägen pro Minute anzustreben. Die neuen Leitlinien räumen jetzt mehr "Freizügigkeit" ein: Danach reicht es aus, wenn eine Herzfrequenz von unter 110 Schlägen pro Minute erreicht wird. Grundlage dieser Modifikation bilden die Ergebnisse der RACE-2-Studie. Die neue "Freizügigkeit" findet allerdings ihre Schranke an der Symptomatik: Bestehen weiterhin Beschwerden, sollte zu einer strikteren Frequenzkontrolle übergegangen werden.

Auch für die Entscheidung, ob eine rhythmuserhaltende Behandlung eingeleitet werden soll, sei die Reduktion der durch Vorhofflimmern bedingten Symptome der primäre Gesichtspunkt, heißt es in den neuen Leitlinien. Zu den "Prinzipien der antiarrhythmischen medikamentösen Therapie" zähle auch, dass Sicherheit vor Wirksamkeit gehe. Im Klartext: Bei der Wahl des Antiarrhythmikums ist nicht mehr ausschließlich dessen Effektivität, sondern vor allem auch dessen Sicherheit als Kriterium zu beachten.

In die Liste der für eine rhythmuserhaltende Therapie empfohlenen Medikamente ist neben den bekannten Substanzen Amiodaron, Flecainid, Propafenon und Sotalol jetzt mit Dronedaron ein neues Antiarrhythmikum aufgenommen worden.

Obwohl Amiodaron zweifellos die wirksamste Substanz ist, sollte sie - Sicherheit vor Wirksamkeit - erst nach Versagen anderer Antiarrhythmika verordnet werden. Bei schwerer Herzinsuffizienz bleibt Amiodaron aber Therapie der ersten Wahl.

Dronedaron - die neue Option in der Therapie

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Mit Dronedaron hat ein neues Antiarrhythmikum Eingang in die aktualisierten ESC-Leitlinien gefunden. In der - alphabetisch geführten - Liste der zur Rhythmuserhaltung empfohlenen Antiarrhythmika rangiert Dronedaron neben den seit langem genutzten Substanzen wie Flecainid oder Sotalol. In den Empfehlungen zur antiarrhythmischen Differenzialtherapie unter Berücksichtigung bestehender Herzerkrankungen wird dem Neuling dagegen eine besondere Position eingeräumt.

Bei Patienten ohne oder mit nur minimaler Herzerkrankung werden Dronedaron, Flecainid, Propafenon, Sotalol und - in zweiter Linie - Amiodaron ohne Präferenz einer bestimmten Substanz empfohlen.

Anders bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung wie Linksherzhypertrophie, KHK und stabile Herzinsuffizienz (NYHA-Stadium I/II): Hier ist - abgesehen von Sotalol, das speziell bei KHK ebenfalls infrage kommt - nun Dronedaron das Mittel der Wahl.

Gemäß den Leitlinien kann diese Substanz bei Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern zur Reduktion von Klinikeinweisungen aus kardiovaskulären Gründen in Betracht gezogen werden. Eine Kontraindikation besteht bei instabiler Herzinsuffizienz (NYHA III/IV).

Neue Scores zur Abschätzung von Schlaganfall- und Blutungsrisiko

Um das Schlaganfallrisiko und damit die Indikation zur Antikoagulation besser als bisher ermitteln zu können, schlagen die ESC-Leitlinien einen sensitiveren Risiko-Score vor.

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An erster Stelle der Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern steht die Verhinderung von Schlaganfällen. Durch orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon lässt sich das Risiko dramatisch reduzieren.

Als hilfreiches Instrument zur einfachen Abschätzung des Schlaganfallrisikos hat sich der CHADS2-Score bewährt, ein Punktesystem, das fünf Risikofaktoren für den Schlaganfall berücksichtigt: Herzinsuffizienz, Hypertonie, Alter über 75 Jahre, Diabetes und Schlaganfall/TIA in der Anamnese.

Zur raschen initialen Risikoabschätzung wird dieser Score in den neuen Leitlinien auch weiterhin empfohlen. Allerdings sehen die ESC-Experten auch Limitierungen. Vor allem bei Patienten mit "mittlerem" Risiko (CHADS2-Score kleiner 2) vermissen sie bei diesem Score-System die klare Trennung zwischen jenen Patienten, die von einer oralen Antikoagulation profitieren, und solchen, die diese Behandlung nicht benötigen. Das kann bei Ärzten zu Unsicherheit über die optimale antithrombotische Therapie von Patienten dieser Risikokategorie führen.

Die ESC schlägt daher jetzt eine modifizierte Risikokalkulation mit dem neuen CHA2DS2-VASc-Score vor, der unterschiedliche klinische Konstellationen differenzierter erfasst. Außer den fünf klassischen Risikofaktoren gehen dabei als weitere prädiktive Faktoren bestehende Gefäßerkrankungen, ein Alter zwischen 64 und 74 Jahren und weibliches Geschlecht in die Risikoabschätzung ein.

Nach diesem Punktesystem werden mehr Patienten der Hochrisikogruppe zugeordnet, dementsprechend wird auch der Anteil der Patienten mit indizierter oraler Antikoagulation ansteigen.

Die Kehrseite der antithrombotischen Therapie bilden Blutungen. Ebenfalls in die Leitlinien aufgenommen wurde ein neuer Score zur Abschätzung des Blutungsrisikos. Das HAS-BLED genannte Punktesystem berücksichtigt die Faktoren Hypertonie, Nieren- und Leberfunktion, Schlaganfall, Blutungen, schwankende INR-Werte, Alter (zum Beispiel ab 65 Jahre) sowie Medikamenteneinnahme und Alkoholkonsum.

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Neuer Score zur Klassifikation der Symptome bei Vorhofflimmern

Wesentliches Ziel der antiarrhythmischen Therapie bei Vorhofflimmern ist die Linderung oder Beseitigung der häufig belastenden Symptome. Um den symptomatischen Status der von dieser Arrhythmie betroffenen Patienten besser zu charakterisieren, ist ein neuer Symptome-Score in die ESC-Leitlinien aufgenommen worden.

Angelehnt an die bekannte NYHA-Klassifikation bei Herzinsuffizienz beschreibt der neue EHRA-Score vier Grade oder Stadien der funktionellen Beeinträchtigung durch Vorhofflimmern. Die Klassifikation reicht von Stadium I (keine Symptome) bis zum Stadium IV (unfähig zu normaler Alltagsaktivität).

Ein neuer Typ von Vorhofflimmern wurde definiert

Neu diagnostiziertes, paroxysmales, persistierendes oder permanentes Vorhofflimmern - das sind die vier Formen, die man bisher bei dieser Arrhythmie nach klinischen Charakteristika unterschieden hat. Nun ist ein fünfter Arrhythmie-Typ eingeführt worden: das "langanhaltende persistierende" Vorhofflimmern.

Unter diese Kategorie fallen Patienten, deren Vorhofflimmern schon länger als ein Jahr besteht, bei denen aber dennoch ein Therapieversuch zur Wiederherstellung und Erhaltung von Sinusrhythmus - in der Regel wohl per Katheterablation - unternommen werden soll.

Der Stellenwert der Katheterablation als Therapieoption ist im übrigen endgültig anerkannt worden. In den alten Leitlinien (2006) war dieses inzwischen zunehmend genutzte Behandlungsverfahren zwar schon aufgeführt, aber noch ohne offizielle Indikation.

Gemäß den neuen Empfehlungen kommt die Katheterablation vor allem bei Patienten mit symptomatischem paroxysmalem Vorhofflimmern in Betracht, bei denen mindestens ein vorangegangener medikamentöser Therapieversuch mit Antiarrhythmika erfolglos verlaufen ist.

Auch bei persistierendem Vorhofflimmern könne sie eine therapeutische Option sein, auch wenn die Studiendaten hier eine niedrigere Erfolgsquote dokumentieren. Bei ausgewählten Patienten mit symptomatischem paroxysmalem Vorhofflimmern komme die Ablation möglicherweise sogar als primäre Therapieoption in Betracht.

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