Ärzte Zeitung online, 11.03.2011

RAS-Blockade - kein Erfolgsrezept gegen Vorhofflimmern

Die Hoffnung, die Prognose von Patienten mit Vorhofflimmern durch Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems mit einem AT1-Rezeptorblocker verbessern zu können, hat sich nicht erfüllt. In der ACTIVE-I-Studie konnte die Rate kardiovaskulärer Ereignisse durch einen AT1-Rezeptorantagonisten nicht weiter gesenkt werden.

RAS-Blockade - kein Erfolgsrezept gegen Vorhofflimmern

Die Hoffnungen, dass eine RAS-Blockade Vorhofflimmern vorbeugen könnte, hat sich in ACTIVE-I nicht bestätigt.

© Alexander Maier / fotolia.com

HAMILTON (ob). Vorhofflimmern ist die häufigste behandlungsbedürftige Herzrhythmusstörung. Die Blockade des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) ist als potenzielles neues Behandlungskonzept bei dieser Arrhythmie in den letzten Jahren auf wachsendes Interesse gestoßen.

Zum einen senken RAS-Blocker einen erhöhten Blutdruck. Hypertonie zählt zu den wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung von Vorhofflimmern. Bedingt durch den erhöhten atrialen Druck kommt es demnach zur Dehnung und Hypertrophie des Vorhofmyokards, was wiederum die atriale Erregungsleitung in Mitleidenschaft zieht.

Zum anderen könnten RAS-Blocker blutdruckunabhängige direkte Effekte auf strukturelle Veränderungen im Vorhofmyokard haben, so etwa auf die Fibrosebildung im Myokardgewebe, die nicht allein aus der Blutdruckerhöhung resultiert. Auch eine lokale RAS-Überaktivität im Vorhofmyokard scheint dabei pathophysiologisch wirksam zu sein. Experimentelle Untersuchungen des Vorhofflimmerns hätten ergeben, dass es im Zusammenhang mit dieser gesteigerten RAS-Aktivität relativ rasch zu fibrotischen Myokardveränderungen kommt. Gezeigt wurde auch, dass eine Behandlung mit RAS-hemmenden Substanzen wie Irbesartan dieser Fibrosierung vorbeugt.

Post-hoc-Analysen mehrerer Studien bei Patienten mit Hypertonie oder Herzinsuffizienz sprachen für eine mögliche Prophylaxe von Vorhofflimmern durch RAS-Blocker.

In der jetzt publizierten prospektiven randomisierten Doppelblindstudie ACTIVE I konnte allerdings eine entsprechende Wirkung des AT1-Rezeptorblockers Irbesartan nicht dokumentiert werden (N Engl J Med 2011; 364: 928-938). Die jährliche Rate primärer Endpunktereignisse ( Schlaganfall, Herzinfarkt, vaskulär bedingter Tod) war mit 5,4 Prozent in der Irbesartan- und Placebo-Gruppe gleich.

Der AT1-Rezeptorblocker reduzierte aber die Häufigkeit von kardiovaskulär bedingten Klinikeinweisungen. Das Risiko einer Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz war signifikant um 14 Prozent verringert (2,7 versus 3,2 Prozent pro Jahr). Zudem war die Rate thromboembolischer Ereignisse (TIA, Schlaganfall, Nicht-ZNS-Embolie) - sie war allerdings kein präspezifizierter Endpunkt - unter Irbesartan relativ um 13 Prozent niedriger.

Bei Studienteilnehmern, die zu Beginn einen normalen Sinusrhythmus aufwiesen, hatte Irbesartan keinen Effekt auf die Rate der Klinikeinweisungen infolge Vorhofflimmern. Auch die Häufigkeit von elektrokardiografisch dokumentiertem Vorhofflimmern blieb unbeeinflusst.

An der ACTIVE-I-Studie haben 9016 Patienten mit Vorhofflimmern und einem systolischen Blutdruck von mindestens 110 mmHg teil. Die Patienten wurden im Schnitt 4,2 Jahre lang mit Irbesartan (Zieldosis 300 mg täglich) oder Placebo behandelt.

Die Studienteilnehmer waren bereits sehr gut vorbehandelt. Im Mittel nahmen sie bereits mehr als zwei Antihypertensiva ein (zu 60 Prozent auch ACE-Hemmer), ihr Ausgangsblutdruck lag im Schnitt bei 138/82 mmHg und somit überwiegend im normotensiven Bereich. Irbesartan senkte den Blutdruck zusätzlich um 3/2 mmHg im Vergleich zu Placebo. Dieser relativ geringe Unterschied war möglicherweise nicht ausreichen, um eine deutliche Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse herbeizuführen. Dass ein solcher präventiver Effekt ausblieb, relativiert auch die Hypothese, dass blutdruckunabhängige spezifische Effekte von RAS-Blockern von klinischer Bedeutung seien.

Auch in der prospektiven GISSI-AF-Studie ließ der AT1-Rezeptorblocker - in diesem Fall Valsartan - jegliche prophylaktische Wirkung vermissen (NEJM 360, 2009, 1606). Insgesamt 1 442 Patienten mit gesichertem Vorhofflimmern (im Sinusrhythmus bei Aufnahme in die Studie) wurden ein Jahr lang mit Valsartan (Zieldosis: 320 mg/Tag) oder Placebo behandelt. Am Ende war der Anteil der Patienten, bei denen erneutes Auftreten von Vorhofflimmern nachgewiesen wurde, mit 51,4 Prozent (Valsartan) und 52,1 Prozent (Placebo) nahezu gleich.

Zur Erkenntnis, dass ein Sartan wohl doch nicht als Antiarrhythmikum taugt, hat auch die im letzten Jahr beim europäischen Kardiologenkongress in Stockholm vorgestellte ANTIPAF-Studie beigetragen. Für die Studie sind 425 Personen mit dokumentiertem paroxysmalem Vorhofflimmern, aber ohne strukturelle Herzkrankheit, ausgewählt worden, bei denen keine Indikation für ein Sartan vorlag. Mit dem Ziel, mögliche Arrhythmie-supprimierende Effekte der RAS-Blockade mit einem AT1-Rezeptorblocker aufzudecken, sind sie ein Jahr lang mit Olmesartan (40 mg / Tag) oder Placebo behandelt worden.

Viel Mühe ist auf das Monitoring mit Verwendung von Chipkarten-EKGs und täglicher telefonischer Datenübermittlung verwandt worden, um die tatsächliche "Arrhythmie-Last" ("AF burden" als Produkt aus Häufigkeit und Dauer der Flimmerepisoden) möglichst genau zu erfassen. Innerhalb eines Jahres wurden 87 818 Tele-EKGs (44 888 in der Placebo- und 42 930 in der Sartan-Gruppe) erstellt und übermittelt.

Der erhoffte Unterschied zugunsten der RAS-Blockade stellte sich am Ende nicht ein: Gemessen an der dokumentierten "Arrhythmie-Last" bestand nach einem Jahr kein signifikanter Unterschied zwischen Olmesartan- und Placebo-Gruppe. Auch bei Endpunkten wie Lebensqualität und Klinikeinweisungen war kein Vorteil zu erkennen. Einzige Ausnahme: Eine Behandlung mit Amiodaron wurde von Patienten der Olmesartan-Gruppe im Schnitt später in Anspruch genommen als in der Placebo-Gruppe.

Der anerkannte Stellenwert der Sartane in der Behandlung bei Bluthochdruck und chronischer Herzinsuffizienz wird durch die Studienergebnisse bei Patienten mit Vorhofflimmern selbstverständlich nicht gemindert.

Schreiben Sie einen Kommentar

Überschrift

Text

QuaMaDi wird fortgesetzt

Aufatmen im Norden: KV und Kassen haben sich auf den Fortbestand des Brustkrebsfrüherkennungsprogramm QuaMaDi geeinigt. mehr »

Antibiotika gegen Rückenschmerzen

Verursachen Bakterien heftige Bandscheiben-Beschwerden? Für Forschungen zur Behandlung von Rückenschmerzen mit Antibiotika wurde jetzt der Deutschen Schmerzpreis verliehen. mehr »

Ethikrat sucht nach dem goldenen Mittelweg

Wann ist eine medizinische Zwangsbehandlung fürsorglicher Schutz, wann ein unangemessener Eingriff? Diesen Fragen widmet sich aktuell der Deutsche Ethikrat. mehr »