Ärzte Zeitung online, 17.08.2011

Vorhofflimmern: Rhythmuserhaltende Behandlung doch besser?

Der Erfolg einer rhythmuserhaltenden Behandlung bei Vorhofflimmern ist relativ begrenzt. Möglicherweise steckt in dieser Behandlungsstrategie aber noch Potenzial, wenn sie konsequenter als bisher genutzt wird. In einer europaweiten Studie wollen das Kompetenznetz Vorhofflimmern und die European Heart Rhythm Assoziation dies jetzt gemeinsam klären.

MÜNSTER (ob). Vorhofflimmern kann zu einer Einschränkung der kardialen Pumpfunktion und Lebensqualität führen. Diese häufigste klinisch relevante Arrhythmie ist zudem mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert.

Als grundsätzliche Behandlungsstrategien stehen außer der Antikoagulation zur Schlaganfallprävention die Rhythmus- und Frequenzkontrolle zur Verfügung.

Zumindest theoretisch schien die Rhythmuskontrolle, also die Wiederherstellung und Stabilisierung von Sinusrhythmus, eine Reihe von Vorteilen zu bieten.

Hoffnung auf Vorteile in Studien enttäuscht

Groß war allerdings die Enttäuschung der Experten, als in Studien wie AFFIRM und RACE der erwarteten Nutzen dieser vermeintlich vorteilhaften Strategie ausblieb.

Eine Überlegenheit der Rhythmuskontrolle über die Frequenzkontrolle in der Wirkung auf Morbidität und Mortalität konnte nicht nachgewiesen werden.

Dabei lieferte eine Post-hoc-Analyse der AFFIRM-Studie selbst noch Belege dafür, dass ein bestehender Sinusrhythmus mit einer niedrigeren Mortalität assoziiert ist.

Zudem ist in Studien gezeigt worden, dass die Rückkehr von Sinusrhythmus etwa eine Abnahme der Vorhofgröße und Verbesserung der atrialen systolischen Funktion zur Folge hat.

Offensichtlich reichen aber die bislang verfügbaren Therapien nicht aus, um den normalen Herzrhythmus auf Dauer effektiv und sicher genug zu stabilisieren. Zwar lässt sich damit Rezidiven vorbeugen, eine substanzielle Reduktion der hohen Rezidivrate wird aber längerfristig nicht erreicht.

In einem Positionspapier haben europäische Rhythmologen schon 2008 die These entworfen, dass die begrenzte Wirksamkeit der rhythmuserhaltenden Therapie etwas mit der wenig konsequenten Anwendung dieser Behandlungsstrategie zu tun haben könnte.

Die Leitlinien sehen eine rhythmuserhaltende Therapie nur dann vor, wenn schwere und belastende Symptome vorliegen. Durch diese Beschränkung, so die Vermutung der Experten, werden möglicherweise Chancen verspielt.

Vorhofflimmern begünstigt selbst seine Perpetuierung

Vorhofflimmern ist eine progredient verlaufende Erkrankung, Kommt es zunächst nur zu vereinzelten Episoden, werden diese in der Folge häufiger und länger, um schließlich bei vielen Patienten in ein permanentes Vorhofflimmern zu münden.

Bei Vorhofflimmern zeigen sich schon früh schädigende elektrophysiologische und strukturelle Wirkungen am Herzen (Remodeling).

Die Rhythmusstörung setzt so einen Teufelskreis in Gang, der die pathophysiologischen Grundlagen für ihre Aufrechterhaltung verstärkt und zementiert. Eine Therapie, die sich nur an den Symptomen orientiert, lässt diese Entwicklung weitgehend unangetastet.

EAST-Studie prüft Potenzial einer frühzeitigen Therapie

Hat im Unterschied dazu eine rhythmuserhaltende Behandlung, die sehr früh begonnen wird und Teil eines umfassenden Behandlungskonzeptes ist, das Potenzial, diesen Teufelskreis zu durchbrechen, darüber den Sinusrhythmus effektiver zu stabilieren und so letztlich Todesfälle und Schlaganfälle zu verhindern?

Antworten auf diese Fragen soll die vom Kompetenznetz Vorhofflimmern (AFNET) gemeinsam mit der European Heart Rhythm Association (EHRA) auf den Weg gebrachte EAST-Studie geben. Unterstützung kommt von den Unternehmen Sanofi und St. Jude Medical.

In einer AFNET-Presseinformation erläutert Studienleiter Professor. Paulus Kirchhof aus Münster die Rationale der EAST Studie so: "Die unzureichende, unstrukturierte und verspätete Behandlung der verschiedenen Faktoren, die Vorhofflimmern aufrechterhalten und Komplikationen verursachen, hat höchstwahrscheinlich dazu beigetragen, dass rhythmuserhaltende Maßnahmen in früheren Studien nur eine begrenzte Wirksamkeit gezeigt haben."

Kirchhof weiter: "Auf dieser Beobachtung basiert EAST. Diese Studie geht einen wichtigen Schritt vorwärts, um mehr über den Wert einer rhythmuserhaltenden Therapie zu lernen, um das Leben der Betroffenen zu verbessern, indem sie an dem Kreislauf ansetzt, der Vorhofflimmern auslöst und aufrecht erhält und die Komplikationen hervorruft."

Wirksamkeit an "harten" Endpunkten bemessen

An der Studie teilnehmen können Patienten mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern und erhöhtem Schlaganfall- und Sterberisiko. Die Teilnehmer werden randomisiert einer von zwei Gruppen zugeordnet.

Eine Gruppe erhält eine "frühe, umfassende, standardisierte" Behandlung zur Erhaltung des Sinusrhythmus zusätzlich zur "üblichen Behandlung".

Die "frühe Behandlung" beinhaltet entweder eine medikamentöse antiarrhythmische Therapie oder eine Pulmonalvenenisolation mittels Katheterablation sowie ein EKG Monitoring der Behandlung.

Die zweite Gruppe erhält lediglich die "übliche Behandlung", die gemäß den Leitlinien zum Management bei Vorhofflimmern erfolgt, die 2010 von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) herausgegeben worden sind.

Der primäre Endpunkt der EAST Studie setzt sich aus den Ereignissen kardiovaskulärer Tod, Schlaganfall, Herzschwäche oder akutes Koronarsyndrom (mit Krankenhausaufenthalt) zusammen. Die Nachbeobachtung der Patienten soll ambulant nach 12, 24 und 36 Monaten erfolgen.

Ende Juli 2011 ist in Hamburg der erste Patient in die Studie aufgenommen worden.

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