Ärzte Zeitung, 21.01.2015

Einteilung

Nicht jedes Vorhofflimmern birgt gleiche Schlaganfall-Gefahr

Vorhofflimmern erhöht das Schlaganfall-Risiko, das ist bekannt. Neue Studien zeigen jetzt: Die Gefahr für einen Infarkt variiert - je nachdem, welche Form der Herzrhythmus-Störung vorliegt.

Nicht jedes Vorhofflimmern birgt gleiche Schlaganfall-Gefahr

Schon die Pulsmessung an der A. radialis kann Hinweise auf ein bestehendes Vorhofflimmern liefern.

© F.Schmidt / fotolia.com

NEU-ISENBURG. Vorhofflimmern geht mit einem erhöhten Risiko für ischämische Schlaganfälle und systemische Embolien einher. Bei der Risikoabschätzung wird bislang aber nicht danach differenziert, ob es sich um paroxysmales, persistierendes oder permanentes Vorhofflimmern handelt.

In Studien sind zahlreiche Prädiktoren für ein erhöhtes Schlaganfallrisiko bei Vorhofflimmern identifiziert worden, darunter höheres Lebensalter, Herzinsuffizienz, Diabetes und nicht zuletzt zerebrovaskuläre Ereignisse in der Vorgeschichte.

Basierend auf diesen klinischen Parametern wurden Risikoscores wie CHA2DS2-VASc entwickelt, die dazu dienen, über die Abschätzung des Schlaganfallrisikos eine begründete Therapieentscheidung bezüglich Antikoagulation treffen zu können. Die Klassifizierung von Vorhofflimmern nach der Dauer seines Auftretens blieb dabei bisher unberücksichtigt.

Intuition spricht für Unterschiede

Die Einteilung von Vorhofflimmern

Die Leitlinien teilen Vorhofflimmern nach seiner Dauer folgendermaßen ein:

Paroxysmal ist binnen 48 Stunden bis sieben Tagen spontan terminierendes Vorhofflimmern.

Als persistierend wird länger als sieben Tage anhaltendes Vorhofflimmern klassifiziert, das in den Sinusrhythmus überführt werden kann und Rhythmus erhaltend behandelt werden soll.

Permanentes Vorhofflimmern ist gleichbedeutend mit der einvernehmlichen Entscheidung, dass auf Rhythmus erhaltende Maßnahmen verzichtet werden soll.

Intuitiv liegt aber die Vermutung nahe, dass nicht jede Form von Vorhofflimmern mit dem gleichen Risiko für einen Schlaganfall einhergeht. Wenn es stimmt, dass durch Vorhofflimmern bedingte Stase im linken Vorhof und Vorhofohr der entscheidende Mechanismus für die Entstehung von kardialen Thromben ist, dann ist zu erwarten, dass von länger anhaltenden Arrhythmie-Episoden (persistieren/permanent) eine größere Gefahr ausgeht als von kurzen und nur sporadisch auftretenden Episoden (paroxysmal).

Zudem wird davon ausgegangen, dass sich in den Attributen paroxysmal, persistierend und permanent eine chronische Progredienz der Erkrankung Vorhofflimmern widerspiegelt. Diese Progredienz wird durch eine Zunahme von Begleiterkrankungen und Risikofaktoren und damit eingehenden strukturellen Veränderungen begünstigt. Parallel dazu sollte demnach eigentlich auch das Schlaganfallrisiko zunehmen.

In den bisherigen Studien kommt das allerdings so nicht eindeutig zu Ausdruck. In einigen wurde ein unterschiedlich hohes Risiko je nach Klassifikation von Vorhofflimmern beobachtet, in anderen nicht. Allerdings ist die Aussagekraft vieler Studien aufgrund methodischer Limitierungen begrenzt.

Eine kanadische Arbeitsgruppe um den Arrhythmie-Experten Dr. Stuart J. Connolly aus Hamilton hat sich in jüngster Zeit intensiver mit dem Thema befasst. Ihre Forschungsergebnisse sprechen dafür, dass zwischen paroxysmalem und nicht-paroxysmalem Vorhofflimmern ein deutlicher Unterschied hinsichtlich des Schlaganfallrisikos besteht.

Daten von über 6500 Patienten ausgewertet

Connolly und seine Kollegen haben sich in einer Studie (Eur Heart J 2014, online 3. September) zunächst Daten von 6563 Patienten mit Vorhofflimmern aus den beiden Studien ACTIVE-A und AVERROES vorgenommen. Diese Patienten waren nur mit ASS, nicht aber mit Antikoagulanzien behandelt worden.

Je nachdem, wie bei ihnen das Vorhofflimmern klassifiziert worden war, betrug die Rate ischämischer Schlaganfälle 2,1 Prozent (paroxysmal), 3,0 Prozent (persistierend) und 4,2 Prozent (permanent) pro Jahr.

Nach Adjustierung für Unterschiede zwischen den Gruppen ergab sich bei permanentem Vorhofflimmern ein um 83 Prozent höheres und bei persistierendem Vorhofflimmern ein um 44 Prozent höheres Risiko - jeweils in Relation zum paroxysmalen Arrhythmie-Muster. Neben Faktoren wie höheres Alter erwies sich auch die Klassifizierung des Vorhofflimmerns als starker unabhängiger Risikoprädiktor.

Die Gruppe um Connolly ging dann einen Schritt weiter - nämlich in Richtung Metaanalyse. Dafür haben die Forscher aus der Literatur 18 geeignet erscheinende Studien herausgepickt, an denen insgesamt 134.847 Patienten mit Vorhofflimmern beteiligt waren. Dr. Mandy N. Lauw hat die die Metaanalyse kürzlich beim Kongress der American Heart Association (AHA) in Chicago vorgestellt.

Danach hatten Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmer ein relativ um 25 bis 30 Prozent niedrigeres Schlaganfallrisiko als Patienten mit permanentem Vorhofflimmern - uabhängig davon, ob sie eine Prophylaxe mit oralen Antikoagulanzien erhalten hatten oder nicht.

Die Frage, ob permanentes Vorhofflimmern per se das Risiko erhöht oder nur ein Surrogatmarker dafür ist, dass davon betroffene Patienten generell ein ungünstigeres kardiovaskuläres Risikoprofil aufweisen, kann die Metaanalyse aufgrund ihres retrospektiven Charakters jedoch nicht beantworten.

Die Autoren werten deren Ergebnis zumindest als starkes Signal dafür, dass paroxysmales Vorhofflimmern ein niedrigeres Risiko birgt.

Was folgt für die Praxis?

Wenn paroxysmales Vorhofflimmern weniger riskant ist - kann diese Erkenntnis als zusätzliches Kriterium dazu beitragen, die Risikostratifizierung zu verbessern und so die Entscheidung, welcher Patient eine orale Antikoagulation erhalten soll und welcher nicht, künftig zu erleichtern?

Wenn überhaupt, dann wohl nur in sehr geringem Maße, nämlich allenfalls bei Patienten, bei denen gemäß CHA2DS2-VASc-Score ein niedriges Schlaganfallrisiko besteht.

Bei einem CHA2DS2-VASC-Score von 2 oder höher empfehlen die europäischen ESC-Leitlinien eine Antikoagulation (Klasse-I-Empfehlung). Daran dürfte auch die Berücksichtigung der spezifischen Klassifizierung von Vorhofflimmern nichts ändern.

Bei niedrigem Risiko (CHA2DS2-VASC-Score: 1) lautet die weniger nachdrückliche Empfehlung, eine orale Antikoagulation "in Betracht" zu ziehen (Klasse-IIa-Empfehlung). Allenfalls in dieser Situation wäre darüber zu diskutieren, ob bei paroxysmalem Vorhofflimmern wegen des niedrigeren Risikos eher ein Verzicht auf Antikoagulation erwogen werden sollte.

Dabei ist aber zu bedenken, dass die am zeitlichen Auftreten orientierte Einteilung von Vorhofflimmern relativ unpräzise ist. Das hat eine Arbeitsgruppe um Dr. Efstratios Charitos aus Lübeck jüngst herausgefunden (J Am Coll Cardiol. 2014; 63 (25): 2840- 2848).

In ihrer Studie wurde der Herzrhythmus bei allen Teilnehmern mithilfe kardialer Implantate über Monate kontinuierlich dokumentiert. Anhand der so objektivierten Dauer der Arrhythmie-Episoden wurde die Korrektheit der Klassifizierung von Vorhofflimmern überprüft.

Ergebnis: In der klinischen Klassifizierung spiegelte sich die tatsächliche Dauer der detektierten Arrhythmie-Episoden nur sehr ungenau wider.

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