Thrombose/Schlaganfall

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Ärzte Zeitung, 12.03.2004

MRT ermöglicht späte Lyse nach Schlaganfall

Magnetresonanz-Tomographie (MRT) macht irreversibel geschädigte Hirnareale sichtbar / Phase-II-Studie

Von Philipp Grätzel von Grätz

"Wann ist es passiert?" Das ist die entscheidende Frage, die Kollegen klären sollten, wenn sie einen Patienten nach einem Schlaganfall vor sich haben. Bei der Mehrzahl dieser Patienten ist ein verschlossenes Hirngefäß die Ursache. Eine rechtzeitige Lysetherapie kann Pflegebedürftigkeit vermeiden und sogar Leben retten.

Rechtzeitig hieß bislang innerhalb von drei Stunden nach dem Ereignis. Denn nur dann überwiege für die Patienten der Nutzen der Therapie im Vergleich zu dem Risiko ungewollter Blutungen, so zumindest die gängige Lehrmeinung. Dr. Jochen Fiebach von der Abteilung für Neuroradiologie der Universitätsklinik Heidelberg schränkt das aber ein: "Das Standardlysepräparat r-tPA ist zugelassen zur Behandlung von Patienten, bei denen eine Blutung mittels Computertomographie innerhalb der ersten drei Stunden nach dem Ereignis ausgeschlossen wurde", erläutert er im Gespräch mit der "Ärzte Zeitung".

"Doch so gut die CT geeignet ist, Hirnblutungen auszuschließen, so wenig hilfreich ist sie bei der Bewertung ischämischer Veränderungen". Anders ausgedrückt: Mit Hilfe klassischer CT-Bilder gelingt es kaum, jene Patienten zu identifizieren, die noch von einer Lyse profitieren könnten, obwohl bereits drei Stunden seit dem Ereignis vergangen sind.

Neurologen propagieren MRT als Strategie der Wahl

Fiebach und einige seiner Kollegen propagieren deswegen die Magnetresonanz-Tomographie (MRT) als diagnostische Strategie der Wahl beim Schlaganfall. Denn mit modernen MRT-Sequenzen geht beides: Innerhalb von nur zehn Minuten Untersuchungszeit können sowohl Blutungen ausgeschlossen als auch die Verhältnisse im Ischämiegebiet dargestellt werden. Erst kürzlich belegte Fiebach, daß mit solchen MRT-Sequenzen selbst Studenten Blutungen auf MRT-Bildern mit 95prozentiger Sicherheit identifizieren konnten (wir berichteten).

Auch Professor Joachim Röther von der Universität Hamburg-Eppendorf schwört auf die neue Technik: "Wenn wir bei einem akuten Schlaganfall eine MRT machen, verzichten wir mittlerweile ganz auf die CT". Denn nur mit MRT sind Diffusions-Perfusionsmessungen möglich.

Damit gelingt es, Hirngewebe zu identifizieren, das bei einem Gefäßverschluß gefährdet, aber noch nicht verloren ist: "Die Perfusionsmessung zeigt uns das Gebiet, das von der direkten Blutversorgung abgeschnitten ist. Die Diffusionsmessung gibt Auskunft darüber, welche Areale bereits irreversibel geschädigt sind", so Fiebach. Ist das Perfusionsdefizit wesentlich größer als die Gebiete mit Diffusionsstörung (Mismatch), kann die Rekanalisation des verstopften Gefäßes mittels Lyse oft auch jenseits der kritischen drei Stunden den Patienten noch zugute kommen.

Es fehlt noch eine große, randomisierte Studie

Eine große, randomisierte Multicenterstudie, die Nutzen und Sicherheit einer späten Lyse bei mittels MRT ausgesuchten Patienten zweifelsfrei nachweisen würde, gibt es bisher nicht. Das allerdings könnte sich demnächst ändern: Auf der 29. Internationalen Schlaganfallkonferenz in San Diego hat Professor Werner Hacke von der Universität Heidelberg die Ergebnisse der von ihm geleiteten DIAS-Studie vorgestellt, eine Phase-II-Studie, an der 25 Schlaganfallzentren weltweit beteiligt waren. In der DIAS-Studie (Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke) wurde das neue, gentechnisch hergestellte Fibrinolytikum Desmoteplase bei Patienten eingesetzt, die zwischen drei und neun Stunden nach dem Ereignis in der Klinik ankamen.

Ausgewählt wurden die Lysekandidaten durch MRT und die Perfusions-Diffusionsmessungen. Blutungskomplikation waren bei den Patienten, bei denen der Schlaganfall zwischen sechs und neun Stunden zurücklag, nicht häufiger als bei einer frühen Lyse. Der Hersteller von Desmoteplase, das Unternehmen Paion, will mit einer Phase III-Studie beginnen, um die Zulassung für eine späte Lyse bei mittels MRT ausgewählten Patienten zu erreichen.

Röther: "Wenn diese Studie Erfolg hat, dann wird das die Versorgung in Deutschland verändern. Es wird dann Zentren geben, die Lysen zwischen drei und neun Stunden nach dem Schlaganfall machen dürfen und andere, die das nicht dürfen, weil eine Zulassung, wenn sie kommt, an MRT-Messungen gekoppelt sein wird", sagte Röther. Von den 135 zertifizierten Stroke Units in Deutschland arbeite bislang höchstens die Hälfte mit MRT.

Derzeit empfiehlt Röther seinen niedergelassenen Kollegen, Schlaganfallpatienten, bei denen die Dreistundenfrist verstrichen ist, möglichst in die bestausgestatteten neurologischen Zentren einzuweisen. Röther: "Wenn ich Hausarzt wäre, würde ich die Patienten lieber eine Viertelstunde länger transportieren lassen, wenn sie dafür in eine entsprechende Einrichtung kommen."

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