Ärzte Zeitung, 07.05.2004

Schlaganfall-Fortbildung inklusive neurologisches Feuerwerk

Dinner-Workshop beim Internistenkongreß bot gelungene Mischung aus Unterhaltung und medizinischen Fakten

Als ein "neurologisches Feuerwerk" bezeichnet Professor Curt Diehm aus Karlsbad-Langensteinbach das, was drei Kollegen bei einem interaktiven Dinner-Workshop beim Internistenkongreß in Wiesbaden präsentiert haben. Diehm selbst moderiert durch das Programm, das in regelmäßigen Abständen von Gelächter oder Geraschel der kleinen Papiertüten, in denen die zuvor als Dinner gereichten Brötchen stecken, unterbrochen wird.

Von Swanett Koops

Das Thema des von dem Unternehmen Boehringer Ingelheim unterstützten Abends: Schlaganfall. Jeder der drei Vortragenden hat eine Patientengeschichte dabei, anhand derer das Vorgehen bei TIA und Co. diskutiert wird. Den Anfang macht Professor Roman Haberl, Neurologe an der LMU München. Sein Patient: Männlich, 67 Jahre, plötzliche Hemiparese links vor acht Tagen, ein offenes Foramen ovale, Karotisstenose. Ansonsten das übliche Risikoprofil mit KHK, AVK, Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes, Raucher. Die Diagnose: Ein Insult im Ponsbereich.

Die Therapie-Optionen werden besprochen. Blutdrucksenkung, Insulin, Statin, Verschluß des Foramen ovale, Antikoagulation. Haberl läßt sich nicht lumpen und verordnet Clopidogrel und die Kombination aus ASS und Dipyridamol (Aggrenox®). Ein Raunen geht durch das Publikum, drei Thrombozytenaggregationshemmer, das sei aber gewagt!

"Die Blutdruckeinstellung sollte ultrastreng sein."

Beim Thema Blutdruck wird Haberl richtig rigoros. "Die Blutdrucksenkung bei diesem Patienten muß ultrastreng sein. Ich hätte ihn gerne unter 120/80 mmHg eingestellt." Diehm wirft ein: "So neurologisch wollen wir das doch nicht sehen! 130/80 mmHg reichen doch auch." Doch angesichts der nun folgenden Datenflut, mit der Haberl den Vorsitzenden überschüttet und den Nutzen der ultrastrengen Blutdrucksenkung belegt, gibt dieser sich geschlagen: "Data is better than opinion."

Bei der 100-mg-Dosierung von ASS angelangt, kommt die Frage aus dem Publikum: "Ich dachte, ASS wird bei den Neurologen immer in einer Dosis von 300 mg gegeben?" Haberls Antwort: "Das sind die alten Neurologen, wir sind die Jungen hier!", wofür er bei den meist jüngeren Zuhörern heftigen Applaus erntet. Vorsitzender Diehm ist angesichts der Diskussionsfreude der Kollegen ebenfalls begeistert und reibt sich beinahe die Hände: "So haben wir uns das vorgestellt. Gibt es weitere Fragen?"

Die gibt es, was Privatdozent Dr. Martin Grond vom Kreiskrankenhaus Siegen, der nach Haberl spricht, als er endlich an der Reihe ist, zu dem Ausspruch verleitet: "Herr Haberl hat alles abgegrast, vor allem die Zeit!" Aber er hält sich nicht weiter mit Jammern auf, sondern zieht gleich einen Trumpf aus dem Ärmel: "Ich zeige Ihnen neue Daten, die der Herr Haberl zum Glück noch nicht hatte."

Ein Beispiel ist eine Analyse aus der Heart Protection Study (Lancet 363, 2004, 757) mit 3280 Patienten mit zerebrovaskulärer Erkrankung und einem Gesamtcholesterin unter 135 mg/dl. Bei diesen Patienten hatte die Therapie mit 40 mg Simvastatin über fünf Jahre zwar keinen Effekt auf die Rate erneuter Schlaganfälle.

Aber die Rate an sonstigen Gefäßereignissen wie Myokardinfarkt, Herztod oder ein Karotiseingriff reduzierte sich um absolut fünf Prozent - Grond braucht keine weiteren Argumente, solchen Risikopatienten mit normalen Cholesterinwerten mit einem Statin zu behandeln, um ihnen weitere Gefäßereignisse zu ersparen und beweist Weitsicht: "Selbst der Neurologe sieht ja nicht nur den Kopf, sondern auch die Beine."

"Jetzt kommt es endlich zum Showdown!"

Dann scheint es, als ob Grond den Höhepunkt des Abends ankündigt: "Jetzt kommt es endlich zum Showdown!" Er meint damit allerdings nicht seinen Vortrag, sondern die PRoFESS-(Prevention Regimen for Effectively avoiding Second Strokes)-Studie, in der ASS mit Clopidogrel oder in der Fixkombination mit Dipyridamol geprüft wird. Dadurch soll es Klarheit über die ideale Medikation zur Sekundärprävention geben. Nach Gronds Aussage handelt es sich mit 15 000 Patienten um die größte Schlaganfall-Studie, die es je gab.

Nach diesem Höhepunkt kann natürlich nicht mehr viel kommen, was Professor Harald Darius vom Vivantes Klinikum in Berlin dann ausbaden muß. Als letzter Vortragender hat er Zuhörer vor sich, die ihr Dinner verzehrt und schon viele Fragen gestellt haben und aufgrund der fortgeschrittenen Zeit unruhig auf ihren Stühlen rumrutschen.

Als Kardiologe hat Darius es etwas schwer in der Runde: "Wir Kardiologen werden bei einem offenen Foramen ovale als Dienstleister nur tätig, wenn Neurologen die Indikation zur Op stellen!" Schnell stellt er seinen Patienten vor und bringt den Kollegen die Fakten zum Schirmchenverschluß eines offenen Foramen ovales nahe.

Doch die Kollegen haben nicht mehr die Geduld, Darius’ Ausführungen zu folgen, sondern wollen ihre bisher noch nicht gestellten Fragen unterbringen. Und wer noch aufmerksam ist, der kann auch aus Darius’ Vortrag Interessantes für die Praxis mitnehmen.

Etwa wenn es um die Antikoagulation mit Marcumar® geht: Wie lang soll ein Patient mit vorübergehendem Vorhofflimmern damit behandelt werden? Darius rät: "Bei solchen Patienten machen wir nach einem Jahr mehrere Langzeit-EKGs. Und wenn die alle einen stabilen Sinusrhythmus zeigen, gehen wir davon aus, daß es eine kurzfristige Rhythmusinstabilität war und setzen das Präparat ab."

Darius hat keine Chance, seinen Vortrag planmäßig zu Ende zu bringen. Denn Programm-Meister Diehm nutzt eine zwischen den Fragen entstandene Pause, um nach über zwei Stunden elegant zum Schluß zu führen: "Sie sehen, es war wirklich eine spannende Art von Fortbildung, die wir hier gemacht haben."

Das waren einige medizinische Fakten

  • Bei Hochrisikopatienten sollte der Blutdruck nach einem Schlaganfall mit 120/80 mmHg sehr streng eingestellt werden.
  • Risikopatienten sollten nach aktuellen Studienergebnissen auch bei normalen Cholesterinwerten mit einem Statin behandelt werden. Dadurch könne die Rate an Gefäßereignissen etwa an Herz oder Karotiden reduziert werden.

  • Bei Patienten, die wegen intermittierendem Vorhofflimmern mit Marcumar® behandelt werden, sollten nach einem Jahr mehrere Langzeit-EKGs geschrieben werden. Zeichnen diese einen durchgehenden Sinusrhythmus auf, kann das Marcumar® wieder abgesetzt werden.

  • Sekundärprävention mit Thrombozytenaggregationshemmer - bei diesem Thema sind Kollegen sich nicht einig. Zur Verfügung stehen etwa ASS, Clopidogrel und die Fixkombination aus ASS und Dipyridamol. Es stellt sich etwa die Frage: Sollte ASS mit Clopidogrel kombiniert werden? (sko)

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