Ärzte Zeitung, 02.06.2004

Unter 45 Jahren ist eine Blutung die häufigste Schlaganfall-Ursache

Atherosklerose hat bei Jüngeren kaum Bedeutung

BERLIN (gvg). Die bei älteren Menschen mit ischämischem Schlaganfall so bedeutende Atherosklerose ist bei jüngeren Menschen eher selten die Ursache der Apoplexie. Bei Patienten unter 45 Jahren stehen Embolien und nicht-atherosklerotische Gefäßerkrankungen im Vordergrund.

Nur etwa jeder zwanzigste erwachsene Schlaganfallpatient ist jünger als 45 Jahre und erfüllt damit die Definitionskriterien eines juvenilen Insults. Wird bei diesen Patienten eine Blutung als in diesem Alter häufigste Ursache der Schlaganfallsymptomatik ausgeschlossen, bleibt ein breites Spektrum an möglichen Ursachen eines ischämischen Geschehens.

Nur etwa fünf bis zehn Prozent aller juvenilen ischämischen Insulte liegen atherosklerotische Gefäßläsionen zugrunde, wie Privatdozent Darius Nabavi von der Neurologischen Klinik der Universität Münster in "Der Nervenarzt" schreibt (75, 2004, 167). Wesentlich bedeutender seien im Gegensatz dazu Embolien und Gefäßdissektionen, die zusammen bei etwa die Hälfte aller juvenilen ischämischen Schlaganfälle die Ursache sind.

Die zum Insult führenden Emboli kommen in dieser Altersgruppe nicht so sehr von Vorhof- oder Herzkammerthromben, sondern vor allem aus dem venösen Gefäßsystem auf dem Weg über ein offenes Foramen ovale (PFO), betont Nabavi.

Eine aktuelle Metaanalyse belege, daß die Häufigkeit dieser anatomischen Besonderheit bei jungen Schlaganfallpatienten auf fast fünfzig Prozent steige, im Vergleich zu weniger als einem Fünftel bei allen Schlaganfallpatienten. Gelinge der Nachweis einer Phlebothrombose zusätzlich zum PFO nicht, so könne die Diagnose auch durch das Vorliegen eines postthrombotischen Syndroms, durch den laborchemischen Nachweis einer Thrombophilie sowie durch eine positive Familienanamnese für thromboembolische Ereignisse gestützt werden. "Therapeutisch ist beim PFO die Hemmung der Thrombozytenaggregation die Therapie der ersten Wahl", so Nabavi. Der Nutzen eines PFO-Verschlusses werde noch kontrovers diskutiert.

Außer dem PFO muß bei jungen Patienten mit ischämischem Schlaganfall vor allem an Gefäßdissektionen der Arteria carotis interna oder auch der Arteria vertebralis gedacht werden. Das dabei entstehende Wandhämatom führt entweder zu hämodynamischen Einschränkungen oder erneut zu lokalen Embolien. Verdächtig seien initiale Kopf-, Hals- oder Nackenschmerzen, ein Horner-Syndrom und der Ausfall kaudaler Hirnnerven.

Wurden sowohl das offene Foramen ovale als auch Gefäßdissektionen als Ursache der Apoplexie ausgeschlossen, so gelte es, das eventuelle Vorliegen von nicht-atherosklerotischen Arteriopathien genauer zu evaluieren. In Frage kommen dabei in erster Linien Vaskulitiden, wie sie bei rheumatischen Erkrankungen oder auch im Zusammenhang mit einer Hepatitis-C-Erkrankung oder einer Syphilis vorkommen können. Außerdem sollte an erbliche Blutgefäßerkrankungen gedacht werden, etwa das mit Migränesymptomen und einer Demenz-Entwicklung einhergehende CADASIL-Syndrom.

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