Ärzte Zeitung, 25.06.2004

ASS plus Clopidogrel ist nach einem Schlaganfall keine gute Kombination

Nach Ergebnissen der MATCH-Studie rät Neurologe zur Monotherapie

STUTTGART (sko). ASS, Clopidogrel oder Dipyridamol? Vor dieser Frage stehen Kollegen, wenn es um die Sekundärprävention von ischämischen Schlaganfällen geht. Professor Christoph Diener aus Essen hat hier ganz klare Regeln. Nach den vor kurzem veröffentlichten Ergebnissen der MATCH-Studie lautet eine davon: ASS und Clopidogrel nicht zusammen verordnen!

"Kann man das, was wir in der Kardiologie beobachtet haben, nämlich daß Clopidogrel plus ASS besser ist als ASS allein, auf die Neurologie übertragen?" So formulierte der Neurologe von der Uni Essen die Ausgangsfrage der MATCH-Studie (Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High Risk Patients with recent TIA or ischemic stroke).

An MATCH nahmen 7600 Patienten teil, die innerhalb von drei Monaten vor Studienbeginn eine TIA oder einen Schlaganfall erlitten hatten und die zudem ein ausgeprägtes kardiovaskuläres Risikoprofil aufwiesen. Die eine Hälfte der Patienten erhielt täglich 75 mg Clopidogrel und 75 mg ASS, die andere Clopidogrel und Placebo. Primärer Endpunkt war die Kombination von ischämischem Schlaganfall, Herzinfarkt, kardiovaskulärem Tod oder erneuter Hospitalisierung wegen eines akuten ischämischen Ereignisses.

"Und jetzt werden Sie fragen: Warum war denn in MATCH nicht wie bei der CAPRIE-Studie die Vergleichssubstanz ASS?", sagte Diener bei der von Sanofi-Synthelabo organisierten Veranstaltung in Stuttgart. Zur Erinnerung: In der CAPRIE-Studie hatte sich Clopidogrel wirksamer und verträglicher als ASS bei kardiovaskulären Patienten mit unterschiedlichem kardiovaskulärem Risikoprofil erwiesen. "Wenn wir postulieren, daß bei Hochrisikopatienten Clopidogrel besser ist als ASS, dann können wird diesen Patienten als Vergleichssubstanz nicht ASS anbieten", gab Diener selbst die Antwort.

Die Ergebnisse der MATCH-Studie faßte Diener so zusammen: "Egal welche Untergruppe von Patienten man sich anguckt: Tendenziell war die Kombinationstherapie besser als die Monotherapie, es gab aber keine Signifikanz." Die gab es jedoch bei den Nebenwirkungen: Mit ASS stieg die Rate der Blutungskomplikationen eindeutig und signifikant. Diener: "Der Benefit der Kombination, nämlich die Verhinderung ischämischer Insulte, wird neutralisiert durch die erhöhte Blutungsrate."

Für die Praxis folgerte er: "Wenn Sie Patienten auf diese Kombination eingestellt haben, sollten Sie sie beim nächsten Termin auf die Monotherapie umstellen." Dies gelte jedoch nicht für Patienten, die gleichzeitig eine Angina pectoris haben. Die Monotherapie richtet sich Diener zu folge nach dem Rezidivrisiko: Ein Patient nach TIA oder Schlaganfall mit einem niedrigen Rezidivrisiko - als Beispiel nannte Diener einen 45 jährigen Patienten mit TIA und leicht erhöhtem Blutdruck - bekommt eine ASS-Monotherapie.

Jeder Patient, der ein Rezidivrisiko von über drei Prozent pro Jahr hat, kriegt Clopidogrel - vom Unternehmen als Plavix® angeboten - oder die Fixkombination von ASS und Dipyridamol. Clopidogrel bekommen nach Dieners Angaben die Patienten, die außer dem Ereignis eine KHK oder eine pAVK haben, Patienten ohne diese Erkrankungen erhalten ASS plus Dipyridamol.

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