Ärzte Zeitung, 09.05.2008

HINTERGRUND

Kraniotomie, Laser, Erythropoetin - neue Therapieansätze bei ischämischem Insult

Von Thomas Meißner

Neurologen suchen weltweit nach neuen Behandlungsmethoden für Patienten mit ischämischen Schlaganfällen. Diese Methoden sind teilweise invasiv wie die Dekompressions-Operation oder die Implantation von Elektroden an den sphenomaxillaren Ganglien, teilweise nicht invasiv wie eine Lasertherapie. Auch auf pharmakologischem Gebiet gibt es Neues zu berichten.

Kraniotomie nimmt den Druck vom Gehirn

Ein Infarktareal im MRT und der 3-D-Rekonstruktion des Gehirns.

Foto: dpa

Bei großen Hirn-Ischämien schwillt das Gehirn an, was die Durchblutung weiter verschlechtert. Bei unter 60-jährigen Patienten habe sich in dieser Situation die DekompressionsOperation als nützlich erwiesen, sagt Professor Dietmar Schneider von der Universitätsklinik in Leipzig zur "Ärzte Zeitung". Bei der Kraniotomie werde eine Knochenplatte von mindestens zwölf Zentimetern im Durchmesser entfernt und die Dura mater plastisch vergrößert. Durch diesen Eingriff kann sich das Gehirn ausdehnen. Primärziel der Operation, die in drei Studien mit insgesamt mehr als 90 Patienten gegen die übliche konservative, hirndrucksenkende Therapie geprüft worden war, sei zunächst der Erhalt des Lebens, so Schneider. Eine neue Studie soll nun den Nutzen der Op auch bei über 60-jährigen Patienten nachweisen.

Transkranielle Lasertherapie bessert den Energiestoffwechsel

Mit zwei völlig neuen Therapieverfahren möchte man körpereigene Reparaturmechanismen stimulieren. So soll bei der Lasertherapie mit Hilfe von Licht im Infrarotspektrum (Wellenlänge: 808 nm) der Energiestoffwechsel im Gehirn verbessert werden. Die transkranielle Bestrahlung an 20 definierten Punkten des Schädels bis zu 24 Stunden nach dem ischämischen Ereignis verbessert die anaerobe Bereitstellung von ATP in den Hirnzellen. Wie genau das Verfahren wirkt, sei nicht ganz geklärt, sagt der Leipziger Neurologe. Sowohl tierexperimentell als auch in einer Studie mit 120 Patienten (NEST*-1) habe es messbare Funktionsverbesserungen gegeben (Stroke 38, 2007, 1843). Mit der internationalen NEST-2-Studie, für die die Rekrutierung von 660 Patienten vor ein paar Wochen abgeschlossen wurde, möchten Neurologen nun den endgültigen Wirknachweis erbringen.

Implantierte Elektrode soll die Blutzufuhr verbessern.

Mehr Blut und Sauerstoff soll den geschädigten Hirnzellen durch eine elektrische Stimulation des Ganglion sphenopalatinum zugeführt werden. Eine Elektrode wird in Lokalanästhesie durch den Gaumen entweder rechts oder links in Höhe der Backenzähne in der Nähe des Ganglion sphenopalatinum platziert, und zwar rechts oder links, je nach dem, wo sich die fokale Hirnischämie befindet. Dadurch erweitern sich die zuführenden Blutgefäße zum Gehirn und verbessern damit die Durchblutung. Sowohl tierexperimentell als auch beim Menschen ist dies ebenso nachgewiesen worden wie günstige metabolische Effekte im Gehirn sowie verbesserte neurologische Studienparameter, berichtet Schneider mit Verweis auf die Technologie eines israelischen Unternehmens.

Die Steuerung der minimal-invasiv implantierten Elektroden erfolgt von außen über einen Transmitter. In der noch laufenden ISS**-Studie erhalten die Patienten eine täglich dreistündige Behandlung für insgesamt eine Woche. Mit Heidelberg, Erlangen und Leipzig sind auch deutsche Schlaganfall-Zentren an der Studie beteiligt. Das Verfahren wird im Moment bis zu 24 Stunden nach dem ischämischen Ereignis angewendet, könnte künftig also eine Therapieoption sein, wenn die Thrombolyse nicht mehr infrage kommt. Oder sie wäre eine additive Behandlungskomponente nach der Lysetherapie, sagt Schneider.

Bei Arzneitherapien steht das Erythropoetin im Fokus

Außer diesen Behandlungsansätzen gibt es weitere pharmakologische Bemühungen. Nachdem im vergangenen Jahr eine Studie mit dem neuen Thrombolytikum Desmoteplase überraschend negativ ausgegangen war, werden in diesem Jahr die Ergebnisse einer Erythropoetin-Studie erwartet. Sie sollen eventuell im September beim World Stroke Congress in Wien vorgestellt werden. Das Hormon wurde innerhalb von sechs Stunden nach dem Ereignis an drei Tagen hintereinander infundiert, um die Sauerstoffversorgung des Gehirns zu verbessern. Eine gleichzeitige Lysebehandlung mit rt-PA war erlaubt.

Zink- und Kalziumionen werden ausgeschaltet

Mit dem Zink- und Kalziumionen-Chelatbildner DP-b99 haben Schneider und Kollegen aus weiteren Zentren bei 150 Patienten teilweise bessere neurologische Ergebnisse nach 90 Tagen erreicht als mit Placebo (Stroke online, April 2008). Zink- und Kalziumionen wirken sich in der sekundären Ischämiephase schädlich aus, wodurch sich der Ischämieherd im Verlauf vergrößert. Das Neuroprotektivum soll dies verhindern. In der Studie war das Medikament bis zu neun Stunden nach dem Ereignis verabreicht worden. Eine Phase-III-Studie wird gegenwärtig vorbereitet und soll Ende 2008 starten.

FAZIT

Außer mit neuen Thrombolytika oder Neuroprotektiva versuchen Neurologen auch mit mehr oder weniger invasiven Methoden die Prognose von Patienten mit ischämischen Schlaganfällen zu verbessern. Dazu gehören die Dekompressions-Operation ebenso wie die elektrisch stimulierte Erweiterung hirnversorgender Blutgefäße oder das Ankurbeln der anaeroben Energieproduktion im Gehirn. Ob das Zeitfenster von wenigen Stunden mit neuen Therapieoptionen weiter geöffnet werden kann, ist unsicher. Nach wie vor gilt: Je mehr Zeit bis zum Beginn einer Behandlung vergeht, desto schlechter ist die Prognose. (ner)

*NEST - NeuroThera® Effectiveness and Safety Trial

**ISS - Safety and Effectiveness Evaluation of the Ischemic Stroke System in the Treatment of Acute Ischemic Stroke

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