Thrombose/Schlaganfall

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Ärzte Zeitung, 03.02.2010

Nach Schlaganfall werden Medikamente zu rasch abgesetzt

Nach Schlaganfall werden Medikamente zu rasch abgesetzt

Niemand schluckt gerne Medikamente, aber sie sind wichtig. © Daniel Fuhr / fotolia.com

Ernüchternde Daten aus Register / Große Therapielücken nach zwei Jahren

UMEA (Rö). Die medikamentöse Sekundärprävention nach einem Schlaganfall lässt schon in den ersten zwei Jahren stark nach. Hier gibt es offenbar dringenden Verbesserungsbedarf.

Enttäuschende Daten zur Sekundärprävention bei Schlaganfall-Patienten hat jetzt eine schwedische Register-Studie erbracht. Dazu hat Dr. Eva-Lotta Glader mit Kollegen von der Universität Umea die Zwei-Jahres-Daten von mehr als 21 000 überlebenden Schlaganfall-Patienten ausgewertet. Die Daten aus dem Register wurden in Beziehung gesetzt zum schwedischen Medikamenten-Verschreibungsregister (Stroke 41, 2010, 397).

Ergebnis: Die Einnahme der für die Sekundärprävention wichtigen Medikamente nahm von der Entlassung aus der Klinik an kontinuierlich und rasch ab. So nahmen nach zwei Jahren nur noch 74 Prozent der Patienten Antihypertensiva ein, 56 Prozent nahmen ein Statin, 64 Prozent einen Plättchenhemmer und 45 Prozent Warfarin.

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Nur jeder Zweite bleibt nach Schlaganfall bei seinem Statin.

Solche umfassenden Daten zur medikamentösen Versorgung von Schlaganfall-Patienten liegen in Deutschland nicht vor. Aus Erhebungen bei Herzkranken ist aber zum Beispiel bekannt, dass bei KHK-Patienten nur jeder neunte ein LDL unter 100 mg/dl, also keine ausreichende lipidsenkende Therapie hat.

Die schwedischen Kollegen haben auch ermittelt, welche Faktoren mit besserer Sekundärprävention verknüpft waren. Sie fanden: weiterer Schlaganfall in der Anamnese, hohes Alter, Zusatzerkrankungen, psychische Gesundheit, Therapie in einer Stroke Unit und Status als Patient im Heim.

[03.02.2010, 21:45:13]
Dr. Nabil Deeb 
Der Schlaganfall induziert eine temporäre Immundepression mit einer dramatisch erhöhten Infektionssuszeptibilität . !




Nabil DEEB
Arzt – Physician – Doctor
PMI-Registered Doctors'Association
53140 Bonn / GERMANY



Zerebrovaskuläre Erkrankungen gelten als Risikofaktor :-:-

Zerebrovaskuläre Erkrankungen gelten als Risikofaktor für eine Beeinträchtigung der kognitiven Leistungsfähigkeit. Ungefähr ein Viertel aller Patienten bleiben auch drei Monate nach einem Schlaganfall dement. Sofern nur selektive kognitive Funktionen untersucht werden, ist in Abhängigkeit vom Alter sogar von einer Beeinträchtigung in 50 bis 75 % aller Schlaganfallpatienten auszugehen. Auch Patienten, die nach ihrem ersten Schlaganfall kognitiv intakt blieben, zeigten bei Populationsstudien ein signifikant erhöhtes Risiko, eine Demenz zu entwickeln. Trotzdem stehen nach einem Insult "harte neurologische Defekte" und nicht eventuell beginnende kognitive Defizite im Interesse von Arzt und Patient. Unabhängig vom Demenztyp zeigen Populationsstudien signifikant unterschiedliche Daten, sofern unterschiedliche Demenzkriterien zur Anwendung kommen. Nach den ICD 10-Kriterien sind 3,1 % der Population über 65 Jahre dement; hingegen ist dieser Prozentsatz nach den DSM III-Kriterien mit 29,1 % nahezu 10mal größer. Diese Definitionsschwierigkeiten sind umso schwerwiegender, wenn sie bei der Erfassung vaskulärer Demenzen Verwendung finden sollen.


Chronische Infektionen ist ein Risikofaktor für Arteriosklerose und Schlaganfall :-

Bei ca. 50 % aller Patienten mit manifester Arteriosklerose ist keiner der klassischen Gefäßrisikofaktoren nachzuweisen. Auch hat der deutliche Rückgang in der Inzidenz kardiovaskulärer Erkrankungen in westlichen Ländern lange vor der Initiation gezielter Risikopräventionsprogramme eingesetzt. Diese Tatsachen legen nahe, dass neben den klassischen Noxen andere sehr potente Risikofaktoren für vaskuläre Erkrankungen existieren. Als besonders vielversprechende Kandidaten werden (chronische) bakterielle und virale Infektionen gehandelt.

Die Erkenntnis der letzten drei Jahrzehnte, dass chronische (systemische) Inflammation eine entscheidende Rolle in der Entstehung der Gefäßverkalkung spielt, hat der Infektionshypothese neuen Schwung verliehen, da chronische Infektionen eine wichtige Quelle für diese Inflammation darstellen.


Quantitativ wesentlich bedeutsamer sind mögliche Langzeitwirkungen von chronischen viralen und bakteriellen Infektionen auf die Entstehung der Arteriosklerose.


Dieses Konzept beruht auf einer Vielzahl unterschiedlicher Studien und Experimente:-

1. - Arteriosklerose kann tierexperimentell in unterschiedlichen Spezies durch verschiedene virale (Herpesvirus etc.) und bakterielle Erreger (Streptokokken, Chlamydien, Parodontoseerreger etc.) hervorgerufen werden. DurchVerabreichung von Makrolid-Antibiotika konnten die proatherogenen Effekte der bakteriellen Inokulation unterbunden werden.

2. - Beim Menschen wurde in zahlreichen seroepidemiologischen Studien der Nachweis eines Zusammenhangs zwischen einer prominenten Immunreaktion gegen spezifische Keime wie Chlamydien, Helicobacter oder CMV (hohe Antikörpertiter als Hinweis für chronisch persistierende Infekte) und dem Risiko für Arteriosklerose und Schlaganfall erbracht. Die nachgewiesene Assoziation hängt insbesondere vom Ausmaß der durch die Infektioninduzierten systemischen Entzündungsreaktion ab.

3. - Die Infektioninduzierten systemischen Entzündungsreaktion wird bestimmt durch die Virulenz der jeweiligen Pathogene und durch eine hauptsächlich genetisch determinierte, individuell sehr unterschiedliche Bereitschaft zur Inflammationsreaktion. Einschränkend ist anzuführen, dass die Messung von Antikörpertitern eine nur unzuverlässige Einschätzung über das Vorliegen einer chronischen Infektion zuläßt und bei weitem nicht alle Studien konsistent einen positiven Zusammenhang zeigten.

4. - Der Zusammenhang zwischen Infektionen und Atherogenese ist von überzeugender biologischer Plausibilität.

Tatsächlich induzieren verschiedenste infektiöse Mikroorganismen am Endothel
und an anderen vaskulären Zellen Veränderungen, die als eindeutig proatherogen einzustufen sind. Hierzu gehört eine direkte Endothelschädigung (Expression von Adhäsionsmolekülen und Zytokinen, gestörte Vasodilatation, prokoagulatorische Effekte), Lipidakkumulation mit Schaumzellbildung durch Aufregulierung von Scavenger-Rezeptoren, Induktion von Inflammation sowie die Proliferation und Akkumulation glatter Muskelzellen. Kontroversiell diskutiert wird die Möglichkeit einer direkten Infektion der Gefäßwand, die sich hauptsächlich auf den Nachweis z. T. replikationsfähiger Mikroorganismen in arteriosklerotischen Plaques stützt.

Wesentlich besser etabliert sind die möglichen Pathomechanismen einer „systemischen Inflammationsreaktion“ und „Kreuz- bzw. Autoimmunität“.

In der Vermittlung der endothelschädigenden systemischen Entzündungsreaktion dürften bakterielle Endotoxine und andere toxische Zellwandbestandteile eine wesentliche Rolle spielen.

Die vermutete Kreuzreaktivität könnte auf der hohen Strukturhomologie von bakteriellen Heat- Shock-Proteinen (Bestandteil aller Bakterien) und menschlichen Heat-Shock-Proteinen, wie sie an der Oberfläche von gestreßten Endothelien exprimiert werden, basieren.

Chronische bzw. rekurrente Infekte können zu einer Aufregulation dieser spezifischen Immunität und in weiterer Folge zum Zusammenbruch der Autotoleranz führen. Dieses Konzept wird durch zahlreiche epidemiologische und experimentelle Studien sowie auch durch ein gut etabliertes Tiermodell unterstützt.

5. - Eine rezente Studie belegt, dass die Verabreichung von Makrolid-Antibiotika das Risiko einer Re-Stenose in den ersten Monaten nach koronarer Stentanlage signifikant reduziert, sofern erhöhte Antikörpertiter auf eine chronische Infektion mit Chlamydien hindeuten.


Der Schlaganfall induziert eine temporäre Immundepression mit einer dramatisch erhöhten Infektionssuszeptibilität :-

In der akuten zerebralen Ischämie spielt die Entzündungsreaktion eine wichtige Rolle für den Gewebeuntergang und die Behinderung .

Experimentelle Studien belegen, dass der Schlaganfall eine temporäre Immundepression mit einer dramatisch erhöhten Infektionssuszeptibilität induziert, die schon bei kleinsten Aspirationsmengen von Bakterien schwere Pneumonien verursacht. Klinische Arbeiten der letzten Jahre unterstützen diese präklinischen Befunde.
Ursache der Schlaganfall assoziierten Pneumonien ist daher neben dem erhöhten Aspirationsrisiko mit der Folge einer Besiedlung der tiefen Atemwege durch pathogene Bakterien vor allem auch die gestörte Immunabwehr. Aus dem verbesserten Verständnis dieser endogenen immunmodulatorischen Mechanismen ergeben sich 3 wesentliche Implikationen für die klinische Praxis auf die in dem Beitrag eingegangen werden soll. Erstens kann mithilfe von Immunmarkern schon frühzeitig die Immundepression und damit das Risiko für Schlaganfall assoziierte Infektionen vorhergesagt werden. Zweitens ergeben sich zur Verhinderung der Infektionen neue therapeutische Strategien, von der präventiven Antibiotikatherapie bis zur Blockade der Immundepression. Drittens bietet der gezielte Einsatz endogener immunmodulatorischer Mechanismen neue Therapieoptionen für die neuroregenerative Therapien.


Intrazerebrale Blutungen ( = ICB ) :-

Intrazerebrale Blutungen (ICB) treten in 10% bis 15% aller Schlaganfälle auf. In mehr als 50% ist die Prognose schlecht. Das ungünstige Outcome steht in direktem Zusammenhang mit dem Volumen des Hämatoms und mit des fokalen Ödems (PHE), die in den ersten Tagen nach der Blutung ihre endgültige Ausdehnung erlangen. Die durch Metalloproteinasen (MMPs) bedingte Zerstörung der Blut-Hirn-Schranke scheint dabei eine entscheidende Rolle zu spielen. In Folge einer entzündlichen Reaktion werden vor allem MMP-2 und MMP-9 aktiviert.
Die Blutkonzentration von MMPs ist von mehreren Faktoren abhängig, wobei einige von ihnen, insbesondere Interleukin-1 (IL-1), Interleukin-6 (IL-6), Tumornekrosefaktor-α (TNF-α), Tissue Inhibitor of Metalloproteinase-1 (TIMP-1) und Tissue Inhibitor of Metalloproteinase-2 (TIMP-2) von besonderer Bedeutung sind. Unterschiede in der Genexpression von o.g. Faktoren wurden u.a. für die Pathogenese des Schlaganfalls und bei Arthritis untersucht. Es wurde auch nachgewiesen, dass Neuronen Spezifische Enolase (NSE) und Protein S100 (S-100) als zuverlässige Marker für die Prognoseeinschätzung bei zerebro-vaskulären Erkrankungen dienen können. Der Zusammenhang von Entzündung, Zerstörung der Blut-Hirn-Schranke und dem Outcome nach ICB in Verbindung mit den Promotervariationen von MMPs, TNF-α, IL-1, IL-6, sowie Blutkonzentration von NSE und S-100 wurde jedoch bislang nicht explizit dargestellt.

Der prädiktive Wert inflammatorischer Serummarker für das klinische und funktionelle Outcome nach akutem Schlaganfall :-
Die frühzeitige Detektion inflammatorischer Prozesse beim akuten Schlaganfall ist zwar ein bekannter, aber in der Praxis ungelöster Ansatzpunkt für gezielte Interventionen. Unter den bisher untersuchten inflammatorischen Serummarkern besitzen vor allem CRP und IL-6 eine prognostische Bedeutung für die Krankenhausletalität, die endgültige Infarktgröße und das klinische Outcome. Kollegen aus Leipzig haben den prädiktiven Wert dieser und weiterer inflammatorischer Serummarker geprüft.

Der Nachweis von Antikörpern gegen fünf Erreger :-
Der Nachweis von Antikörpern gegen fünf Erreger, die mit der Ätiologie der Atherosklerose in Verbindung gebracht werden, waren in einer Beobachtungsstudie in den Archives of Neurology (2009: doi: 10.1001/archneurol.2009.27) mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko assoziiert .

Tatsächlich hatte die Mehrheit der Studienteilnehmer im Alter ab 40 Jahren zu Beginn der Studie Antikörper gegen Chlamydia pneumoniae (IgG 74 Prozent; IgA 66 Prozent), Helicobacter pylori (55 Prozent), Zytomegalievirus 85 Prozent) und Herpes simplex-Virus 1 (86 Prozent) und Herpes simplex-Virus 2 (57 Prozent ) .

Sie sind nach einer verbreiteten Annahme, welche die Ursache der Atherosklerose in einer chronischen Entzündungsreaktion auf Krankheitserreger sieht, vermehrt gefährdet, an Schlaganfällen zu erkranken .

Spuren einzelner Erreger (C. pneumoniae) wurden sogar in atherosklerotischen Plaques nachgewiesen ,


Schlaganfall-Risiko mit Vorhofflimmern verbunden :-

Häufig unterschätzt ist auch das erhebliche Schlaganfall-Risiko, das mit Vorhofflimmern verbunden ist. In der Altersgruppe der 76- bis 85-Jährigen ist diese ernste Herzrhythmusstörung für rund 35 Prozent der Schlaganfälle verantwortlich. Ohne entsprechende Behandlung erhöht Vorhofflimmern, worunter rund 300.000 Österreicher/-innen leiden, das Risiko für einen Schlaganfall um das Fünffache. Kommt es zum Schlaganfall, ist er häufig besonders schwer.
Eine neue Wirksubstanz, Dabigatran, hat sich in RE-LY, der bisher größten Studie zur Schlaganfall-Prävention bei Vorhofflimmern mit über 18.000 Patient/-innen in 44 Ländern, den gängigen Medikamenten gegenüber als überlegen erwiesen.


Literatur beim Verfasser

Der Schlaganfall induziert eine temporäre Immundepression mit einer dramatisch erhöhten Infektionssuszeptibilität . !


Stroke induces a temporary Immundepression with a dramatically increased Infektionssuszeptibilität. !


Accident vasculaire cérébral induit une Immundepression temporaire avec un Infektionssuszeptibilität augmenté de façon spectaculaire. !



Mit freundlichen kollegialen Grüßen

Literatur beim Verfasser .


Mit freundlichen kollegialen Grüßen


Ihr

Nabil DEEB
Arzt – Physician – Doctor
PMI-Ärzteverein e.V.
Palästinamedico International Ärzteverein – ( P M I ) e.V.
Department of Medical Research
Département de la recherche médicale
P.O. Box 20 10 53
53140 Bonn – Bad Godesberg / GERMANY

&

Nabil DEEB
Arzt – Physician – Doctor
PMI-Ärzteverein e.V.
Palästinamedico International Ärzteverein – ( P M I ) e.V.
Department of Medical Research
Département de la recherche médicale
P.O. Box 10 01 35
53439 Bad Neuenahr / GERMANY

e.mail: doctor.nabil.deeb.pmi.germany@googlemail.com

or

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