Thrombose/Schlaganfall

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Ärzte Zeitung, 02.09.2013

Schlaganfall

Protokoll reduziert Zeit bis zur Lyse um die Hälfte

Die Finnen machen es vor: Steht das Schlaganfallteam bereit, wenn der Krankenwagen eintrifft, müssen die Patienten 20 Minuten weniger auf die Lyse warten.

Von Thomas Müller

Protokoll reduziert Zeit bis zur Lyse um die Hälfte

Rettungsassistentin und Sanitäter bei der Erstversorgung eines Patienten mit Schlaganfall.

© Pueschner / ZEITENSPIEGEL-

MELBOURNE/HELSINKI. Time is brain - diesen Spruch kennt jeder, der mit Schlaganfallpatienten zu tun hat. Die Bemühungen, Patienten schneller zu behandeln, werden häufig auf einen rascheren Transport der Patienten in die Stroke-Unit fokussiert.

Doch auch eine gute Organisation innerhalb der Klinik kann maßgeblich das Intervall von der Anlieferung der Patienten bis zur Lyse (Tür-bis-Nadel-Zeit, TNZ) verkürzen - und zwar fast um die Hälfte.

Diese Erfahrung haben nun auch australische Ärzte um Bruce Campbell von der Universität in Melbourne gemacht. Die Notfallmediziner holten sich den Finnen Atte Meretoja in ihr Team, um die Prozesse in ihrer Klinik zu überprüfen und die TNZ weiter zu verkürzen (Neurology 2013, online 14. August).

Als Vorlage diente das Helsinki-Modell: Durch eine Reihe von Maßnahmen war es Ärzten um Meretoja gelungen, die TNZ an der Uniklinik in Helsinki im Schnitt auf nur 20 Minuten zu verkürzen. Von keiner Klinik der Welt wurden bisher kürzere TNZ veröffentlicht, berichtet Campbell in seiner aktuellen Publikation.

Zum Vergleich: In einem Bericht der Berliner Ärztekammer wird es als Erfolg gewertet, dass es in der Hauptstadt immerhin 60 Prozent der Patienten innerhalb einer Stunde von der Tür zur Lysenadel schaffen, in Helsinki sind es 94 Prozent.

Nicht viel besser sah es auch in Melbourne aus, bevor Meretoja dort eine adaptierte Version des Helsinki-Modells implementierte: Die TNZ lag hier im Schnitt bei etwa einer Stunde - es dauerte hier also dreimal so lange wie in Helsinki, bis die Patienten lysiert wurden.

Ähnlich wie in Berlin schafften es nur 65 Prozent der Patienten innerhalb einer Stunde von der Aufnahme zur Infusion mit tPA.

Alarmierung vom Krankenwagen

Das Team um Campbell und Meretoja schaute sich nun an, welche Maßnahmen sie auf das australische System übertragen konnten. Dann verglichen sie die TNZ von 85 lysierten Schlaganfallpatienten vor der Implementierung des neuen Modells mit der TNZ von 48 Patienten danach.

Das neue Protokoll galt zudem nur während der üblichen Geschäftszeiten (8 bis 17 Uhr), die Patienten, die in der übrigen Zeit eintrafen, wurden nach dem alten System behandelt und dienten ebenfalls als Kontrollgruppe.

Zu den zeitsparendsten Änderungen zählte eine Alarmierung des Schlaganfall-Teams direkt vom Krankenwagen aus. Bisher hatten die Australier die Patienten zunächst in die Notaufnahme gebracht, dort löste dann ein Notfallmediziner den "Schlaganfall-Alarm" aus, der rasch das entsprechende Ärzteteam mobilisierte.

Nun alarmiert ein Notarzt in der Klinik das Team bereits, sobald er einen Anruf eines Krankenwagens mit einem Schlaganfallpatienten erhält. Dadurch steht das Team beim Eintreffen des Patienten schon bereit, was etwa fünf bis zehn Minuten Zeit spart.

Mit Rettungswagen-Liege ins CT

Bevor der Rettungswagen eintrifft, versucht das Stroke-Team schon mal über die Einsatzzentrale so viele Informationen wie möglich zu dem Patienten zu bekommen.

Falls möglich, wird auch der Hausarzt angerufen und um Angaben zur medizinischen Vorgeschichte gebeten. Dadurch lässt sich die TNZ um weitere fünf Minuten verkürzen.

Die Finnen haben hierbei gegenüber den Australiern allerdings einen großen Vorteil: Mühsame Recherchen entfallen oft, da die Ärzte dort Zugriff auf nationale Bildarchive und andere medizinische Datenbanken haben, in denen ein Großteil der Leiden und Behandlungen sämtlicher Finnen gespeichert wird.

Als weitere Zeitfalle erwies sich das Umbetten von der Transportliege. Dieses entfiel nach dem neuen Protokoll, die Ärzte schieben ihre Patienten nun mit der mobilen Bahre des Rettungswagens direkt zum CT, was die TNZ um weitere zehn Minuten verkürzt.

Im CT-Raum liegt auch schon das I.v.-Set für die tPA-Lyse bereit. Mit der Lyse kann im Anschluss an die Bildgebung sofort im CT-Raum begonnen werden, was etwa drei Minuten Zeitersparnis bringt.

Insgesamt verkürzte sich die TNZ von 61 Minuten unmittelbar vor dem neuen Lyseprotokoll auf 46 Minuten in den vier Monaten danach. Die Zeitersparnis fand praktisch ausschließlich während der Geschäftszeiten statt, in denen das Helsinki-Protokoll galt.

Hier halbierte sich die TNZ fast von 43 auf 25 Minuten und erreichte ähnliche Werte wie in Helsinki, dagegen blieb die TNZ in den übrigen Zeiten mit dem alten System im Wesentlichen konstant (Rückgang von 67 auf 62 Minuten).

Das Helsinki-Modell, so Campbell und Mitarbeiter, lässt sich folglich auch auf Kliniken in anderen Ländern übertragen, wobei ähnliche TNZ erreicht werden.

Der Notfallmediziner weist auch darauf hin, dass mit dem neuen Protokoll weder höhere Kosten noch ein erhöhter Personalaufwand entstanden sind.

Jetzt wollen die Australier schauen, wie sie das Helsinki-Protokoll auch außerhalb der üblichen Geschäftszeiten umsetzen können, sodass alle lysierbaren Schlaganfallpatienten davon profitieren, egal, wann sie eingeliefert werden.

Lesen Sie dazu auch den Kommentar:
Schnelle Lyse für mehr Hirn

[03.09.2013, 10:28:29]
Christian Soll 
Unkalkulierbares Risiko?
Auch wenn die Zahl der Blutungen im Vgl. zu den ischämischen Insulten gering sein mag, so halte ich eine Lyse im RTW, ohne bildgebende Diagnostik, doch für sehr gewagt. Ich glaube, dass die Patienten keinen wirklich größeren Schaden nehmen, wenn sie die Lyse Therapie erst 5- 10 Minuten später in der Klinik, dann aber in einem "sicheren Umfeld" und nach gesicherter Diagnosestellung, erhalten. Wenn es bei dem "Verzug" (TNZ Verzug) wirklich nur bei max. 10 Minuten bleibt und man sich auch immer noch deutlich innerhalb des "lysierbaren" Zeitfensters befindet.

Die Realität, gerade im ländlichen Bereich, ist aber eine ganz andere! Unkenntnis über die mögliche Tragweite der Erkrankung, mitunter schwierige ärztliche Versorgungslagen, die Scheu, den Notruf 112 zu wählen, Aufsehen zu erregen, Umstände zu mache etc. etc., all das lässt am Ende oft nichts gutes erwarten. Bis dann der Apoplex endlich im CT liegt, ist "der Drops praktisch schon gelutscht", um es mal salopp ausdrücken zu dürfen. zum Beitrag »
[02.09.2013, 16:08:24]
Dr. Andreas Keibel 
Warmum nicht Lyse im RTW?
Warum wird bei dringendem Verdacht auf Stroke nicht direkt im RTW lysiert?

Man müsste den Schaden durch Fehl-Lysierung mit den Nutzen der frühen Lyse bei indizierten Stroke-Patienten ins Verhältnis setzen. Wie schlimm wäre eine Fehlbehandlung und wie oft käme sie vor, im Verhältnis zum Nutzen?


 zum Beitrag »
[02.09.2013, 12:12:54]
Christian Soll 
Grundsätzliches!
Inhaltlich ist dem Artikel nichts entgegen zu setzen, dies nur vorweg!
Da wir uns aber hier in der Online Ausgabe der Ärzte Zeitung und nicht in einem "Groschen Arzt Roman befinden", würde ich mir doch etwas mehr Sachkenntnis seitens der Verfasser wünschen:
1.)Der Krankenwagen ist ein RTW (Rettungstransportwagen, ein feiner Unterschied!)Nur ein RTW sollte auch zu einem Stroke alarmiert werden.
2.)Was ist eine "Rettungswagen-Liege"? Im Rettungsdienst werden generell Tragen (fahrbare Tragen, Ferno, Stryker etc.) verwendet. Liegen gibt's am Strand oder im heimischen Garten.
3.)Die "mobile Bahre" mag ein Hilfsmittel der Bestatter sein; wer darauf gebettet ist, der benötigt keine Lyse mehr! In einem RTW gibt es so etwas jedenfalls nicht!
4.) Die Einsatzzentrale nennt man in Deutschland "Rettungsleitstelle", über den Notruf 112 erreichbar!
5.)Was ist denn ein "i.v. Set" zur tPA, welches angeblich immer im CT Raum bereit liegt? Der vernünftig versorgte Notfallpatient (und zwar ausnahmslos jeder!) hat ohnehin eine Viggo liegen und über die wird injiziert! Oder ist hier ein ZVK Set gemeint? Aber wofür im CT Raum?

Es mag "kleinkariert" klingen, aber wenn noch nicht einmal medizinisches Fachpersonal (Ärzte, Schwestern etc.) diese Unterschiede oder Begrifflichkeiten (das betrifft auch die Notrufnummern hierzulande!) kennen & auseinanderhalten können, dann braucht man sich nicht zu wundern, dass Laien bspw. beim ärztl. Bereitschaftsdienst anrufen und für eine Phimose einen "Medikopter*" bestellen möchten!

Das finnische Modell zur Patientendatenbank finde ich klasse. Solche Hilfsmittel retten nachweislich anderswo Leben, bei uns scheitern sie am (teillw. unsinnigen) Widerstand der Datenschützer! Diese blödsinnige Reglementierungswut sorgte z. B. auch dafür, dass Heroinabhängige Eltern, die beide im Methadonprogramm sind, ein Pflegekind vom Amt! zugeteilt bekommen haben (ging vor geraumer Zeit durch alle Medien!), welches sich dann tragischerweise mit Drogen selbst intoxikiert hat & leider verstorben ist! Auch hier hätte eine Datenbank ein Leben retten können! (Das nur nebenbei!)

Zeitverzug Finnland vs. Deutschland:
Kann ich mir nur so erklären, dass hier v. O. zu viel Zeit verplempert wird und der Stroke noch nicht in jedem Kopf als echter Notfall angekommen ist! "Ja mei, ein kleines Schlägle...!"

Ferner befürchte ich, dass es tatsächlich noch Rettungsdienstgebiete gibt, die bei der Alarmierung zu einem Insult wirklich noch das NEF nachalarmieren und sogar noch auf dieses warten!!! (Das Damoklesschwert "Notarztindikation" schwebt halt über dem Genisck von so manchem Rettungsassistenten!) Das ist natürlich völliger Unsinn, denn der Patient benötigt einen dringlichen Transport in die nächste Stroke Unit. Und um einen Stroke festzustellen, bedarf es keiner "Habilitationsschrift" in Neurologie! (Die hat der HA meist auch nicht verfasst, das nur nebenbei!)Was soll denn der NA beim Apoplex v. O. auch großartiges tun? Ich weiß, dass es in anderen Rettungsdienstsystemen (Paramedic Systemen) solche unsinnigen Regeln, zum Nachteil der Patienten, eben nicht gibt! Es wird streng nach Protokoll verfahren, das spart Zeit & auch Kosten! Und das die Patienten von solchen Systemen auschschließlich profitieren, ist seit vielen Jahren bekannt. (Kein "stay & play" durch selbstverliebte, notärztliche Kollegen, keine sinnlosen Wartezeiten auf ein NEF etc.!)

Warum es in Melbourne (auch ein Paramedic System) genauso inakzeptabel lange dauert, wie in Berlin, erschließt sich mir allerdings nicht. Möglicherweise liegt hier ein strukturelles Problem vor.






* den gab's mal bei RTL! zum Beitrag »

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