Ärzte Zeitung, 25.04.2014

Kryptogener Schlaganfall

Event-Recorder spürt Vorhofflimmern besser auf

Bei nicht wenigen Patienten mit "kryptogenem" Schlaganfall besteht ein bis dato unentdecktes Vorhofflimmern. Mithilfe eines subkutan implantierten kleinen Herzmonitors lässt sich dies viel zuverlässiger aufspüren als mit der Standarddiagnostik. Das wurde jetzt bei der DGK-Tagung deutlich.

Von Peter Overbeck

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Mit einem implantierten Herzmonitor lässt sich Vorhofflimmern bei kryptogenem Schlaganfall zuverlässig aufspüren.

© Alila / fotolia.com

MANNHEIM. Bei rund 30 Prozent aller Schlaganfälle ist mit den üblichen diagnostischen Mitteln keine eindeutige Ursache auszumachen. In diesem Fall spricht man von ätiologisch ungeklärtem oder "kryptogenem" Schlaganfall.

Vorhofflimmern erhöht bekanntlich das Risiko für einen Schlaganfall. Allerdings verlaufen die meisten Arrhythmie-Episoden bei Vorhofflimmern asymptomatisch, sie bleiben deshalb meist unerkannt.

Ein Langzeit-EKG ist angesichts der relativ kurzen Aufzeichnungsdauer nur sehr begrenzt geeignet, um asymptomatische Episoden bei paroxysmalem Vorhofflimmern zuverlässig zu detektieren. Mittlerweile gibt es aber bessere Möglichkeiten der kontinuierlichen Herzrhythmus-Überwachung.

Eine neue Option sind etwa implantierbare Herzmonitore (Event-Recorder). Sollte sich damit Vorhofflimmern bei kryptogenem Schlaganfall zuverlässiger als mit herkömmlichen Methoden nachweisen lassen, wäre dies auch von therapeutischer Bedeutung.

Konsequenzen für die Therapie

Die Leitlinien empfehlen nach kryptogenem Schlaganfall eine Sekundärprophylaxe mit Thrombozytenhemmern. Bei Schlaganfall in Verbindung mit Vorhofflimmern ist allerdings orale Antikoagulation die leitliniengerechte Therapie, da sie deutlich besser vor erneuten Schlaganfällen schützt als Plättchenhemmung.

Der Versuch, die Überlegenheit eines implantierten Herzmonitors bei der Erkennung von Vorhofflimmern im Zusammenhang mit kryptogenen Schlaganfällen im Vergleich zu herkömmliche Methoden unter Beweis zu stellen, ist in der CRYSTAL-AF-Studie unternommen worden.

Ihre Ergebnisse hat Professor Johannes Brachmann vom Klinikum Coburg bei der DGK-Frühjahrstagung in Mannheim vorgestellt.

In die Studie wurden 441 Patienten mit kryptogenem Schlaganfall aufgenommen. Davon wurden 221 Patienten mit einem subkutan im Brustbereich implantierten Herzmonitor (REVEAL XT, Medtronic) versorgt.

Überwachung drei Jahre möglich

Mit dem Gerät kann bis zu drei Jahre lang die Herzaktion kontinuierlich überwacht werden. Auch selten auftretende Arrhythmie-Episoden, die einem konventionellen Monitoring entgehen, können so entdeckt werden. Weitere 220 Patienten wurden der Kontrollgruppe zugeteilt, in der das kardiale Monitoring gemäß den lokalen Standards erfolgte.

Primärer Endpunkt war die erste Dokumentation von Vorhofflimmern (länger als 30 Sekunden anhaltend) innerhalb von sechs Monaten nach Randomisierung. Im Kontrollarm konnte in dieser Zeit mittels Standardmonitoring bei drei Patienten (1,4 Prozent) Vorhofflimmern nachgewiesen werden.

In der Gruppe mit implantierten Recordern wurde diese Arrhythmie dagegen in den sechs Monaten bei 19 Patienten (8,9 Prozent) dokumentiert. "Die Chance, Vorhofflimmern zu finden, war also mit dem EventRecorder sechsmal so hoch", so Brachmann.

Nach einem Jahr lagen die Raten für die Arrhythmie-Detektion bei 2,0 Prozent (4 Patienten der Kontrollgruppe) und 12,4 Prozent (29 Patienten der Herzmonitor-Gruppe), nach drei Jahren bei 3,0 Prozent respektive 30 Prozent. Bei 97 Prozent aller Patienten mit neu entdecktem Vorhofflimmern entschieden sich die zuständigen Ärzte für orale Antikoagulation als Prophylaxe.

Event-Recorder könnte zur Standarduntersuchung werden

Ein kryptogener Schlaganfall alleine sei noch keine Indikation für eine orale Antikoagulation, so Brachmann: "Diese ist erst angezeigt, wenn zusätzliche Probleme wie Vorhofflimmern bestehen".

Brachmann geht davon aus, dass "eine Untersuchung mit dem Event-Recorder nach einem Schlaganfall unklarer Ursache Standard werden wird".

Dass eine auf Basis der Herzmonitor-Befunde eingeleitete Antikoagulation die Rate der Schlaganfallrezidive reduziert, lässt sich nur vermuten - war doch CRYSTAL-AF nicht dafür ausgelegt, eine entsprechende präventive Wirkung aufdecken zu können.

Mit dem Reveal LINQ ICM (Insertable Cardiac Monitor)-System steht in der Zwischenzeit ein wesentlich kleineres Nachfolgemodell des in der CRYSTAL-AF-Studie verwendeten Herzmonitors REVEAL XT zur Verfügung.

[28.04.2014, 21:20:06]
Dr. Michael Traub 
Frage an die Krankenkassen
Der Eventrecorder als Standard zur Aufdeckung von Vorhofflimmern ist conditio sine qua non,
seit vor etlichen Jahren eine Pilotstudie der Kardiologie im Münchner Klinikum Großhadern die
hochgradige Effizienz dieser Methode belegen konnte. Weswegen diese preiswerte Diagnostik
bis heute nicht von den Allgemeinkassen finanziert wird, ist mir ein Rätsel. zum Beitrag »

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