Die frühe Lyse und die Skeptiker

BERLIN. Obwohl sich die Versorgung von Schlaganfallpatienten in den vergangenen Jahren deutlich verbessert hat, erhält noch immer nur ein Bruchteil der Patienten mit ischämischem Infarkt eine Thrombolyse. In Berlin ist es etwa jeder fünfte Betroffene, in den USA sogar nur etwa jeder Zwanzigste.

Häufigster Grund bleibt trotz zahlreicher Kampagnen in der Bevölkerung die späte Alarmierung der Rettungskräfte. Doch auch lange Transportwege und Verzögerungen in der Klinik können dazu führen, dass sich das Zeitfenster für eine Lyse schließt, oder die tPA-Behandlung unnötig lange hinausgezögert wird.

Dem wollen Rettungskräfte und Neurologen mit unterschiedlichen Strategien entgegenwirken. So wird versucht, die Abläufe in der Klinik so weit zu optimieren, dass Schlaganfallpatienten nach der Aufnahme möglichst schnell ins CT und bei bestätigtem ischämischem Infarkt rasch an die Lyse-Nadel kommen.

Diese Tür-zur-Nadel-Zeit (TNZ) liegt in vielen Kliniken und Stroke Units bei über einer Stunde. In Helsinki ließ sie sich in einem Modellprojekt auf nur noch 20 Minuten verkürzen. Bei der Einlieferung steht dort ein spezialisiertes Team bereit, viele Vorbereitungen werden schon getroffen, wenn sich der Patienten auf dem Weg in die Klinik befindet.

Zur Hilfe kommt den Finnen, dass sie Zugriff auf nationale Bildarchive und andere medizinische Datenbanken haben, in denen ein Großteil der Leiden und Behandlungen sämtlicher Bewohner gespeichert wird.

So können sie sich schon ein Bild vom Patienten machen, bevor der in der Klinik ist. Doch auch ohne nationale Datenbanken lässt sich die TNZ deutlich verkürzen, das konnten australische Ärzte zeigen, die mit einem adaptierten Helsinki-Protokoll die TNZ glatt halbierten (Neurology 2013; 14. August).

Spezieller RTW mit CT

Da die Zeiten vor Ankunft im Krankenhaus aber sowohl im finnischen als auch im australischen System lang bleiben, sind Neurologen um Dr. Martin Ebinger und Professor Heinrich Audebert von der Berliner Charité nun einen ganz anderen Weg gegangen, um die Zeit bis zur Lyse zu verkürzen: Sie warten erst gar nicht mit der Behandlung, bis die Patienten in der Klinik sind, sondern lysieren gleich im Rettungswagen.

Zu diesem Zweck verwenden sie ein speziell ausgerüstetes Fahrzeug, das "Stroke Emergency Mobile", kurz STEMO. "Der Wagen enthält ein fest eingebautes CT, das normalerweise mobil in Kliniken verwendet wird", erläutert Ebinger im Gespräch mit "Springer Medizin". Das Gerät wird gut verriegelt, sodass es auch bei einem Unfall nicht verrutscht. Eine starke Abschirmung verhindert, dass Röntgenstrahlung nach außen dringt.

Möglich ist auch eine ambulante Blutbildanalyse, die Bestimmung der Gerinnungswerte und weiterer wichtiger Laborwerte wie TSH oder Glukose. An Bord befinden sich ein Neurologe mit einer notfallmedizinischen Ausbildung, ein Rettungsassistent und ein Radiologie-MTA. "Diesen benötigt man in Deutschland auch aus Strahlenschutzgründen, wenn ein Röntgengerät betrieben wird", sagt Ebinger.

Wird das Dreierteam mit dem STEMO zu einem Patienten gerufen, dann prüft der Neurologe vor Ort, ob es sich tatsächlich um einen Schlaganfall handelt. In diesem Fall erfolgt sofort eine CT im Wagen. Die Bilder erhält ein telemedizinisch angeschlossener Neuroradiologe, der umgehend seinen Befund zurück ans STEMO-Team sendet.

Sind sich alle einig, dass ein ischämischer Insult vorliegt, das Zeitfenster stimmt und keine Kontraindikationen bekannt sind, dann wird noch vor der Fahrt in die Stroke-Unit lysiert.

Lyserate um 50 Prozent erhöht

Ob sich der Aufwand tatsächlich lohnt, haben die Ärzte um Ebinger und Audebert jetzt in einer randomisierten Studie untersucht. Die Ergebnisse wurden jüngst in der Fachzeitschrift JAMA veröffentlicht.

Im Vordergrund stand die Frage, ob sich mit dem STEMO die Zeit vom Eingang des Notrufs bis zur Lyse - die sogenannte Alarm-zur-Nadel-Zeit (ANZ) verkürzen lässt. Die ANZ umfasst also den gesamten Zeitraum, auf den Ärzte und Sanitäter Einfluss haben.

Für die Studie wurde das STEMO nur jede zweite Woche eingesetzt, die übrigen Wochen dienten zur Kontrolle. Die Ärzte berücksichtigten den Zeitraum von Mai 2011 bis Januar 2013. In dieser Zeit gab es in Berlin rund 7000 Notrufe mit Verdacht auf Schlaganfall, etwa die Hälfte fielen auf die Wochen mit STEMO.

In den STEMO-Wochen wurde der in Berlin-Wilmersdorf stationierte Spezialwagen zu etwa 2000 Patienten gerufen, etwas über 1600 Patienten wurden mit normalen Rettungsfahrzeugen versorgt. Insgesamt bekamen 200 Patienten, für die das STEMO ausrückte, eine Lyse, 177 davon noch im Rettungswagen.

Wie sich zeigte, benötigten die Patienten mit STEMO nur knapp 52 Minuten vom Alarm bis zur Lyse, in den Kontrollwochen waren es im Schnitt 76 Minuten. Insgesamt ließ sich die ANZ um 24,5 Minuten verkürzen. Obwohl in den STEMO-Wochen kaum mehr als die Hälfte der Schlaganfall-Patienten im Einsatzgebiet mit dem Spezialfahrzeug versorgt wurden, verkürzte sich die ANZ über alle Patienten gemittelt in diesen Wochen um 15 Minuten.

Deutlich wurde auch ein anderer Effekt: Da die Lyse schneller begonnen wurde, befand sich ein höherer Anteil der Patienten noch im Zeitfenster von 4,5 Stunden seit Symptombeginn. Dies war wohl ein Grund für die hohe Lyserate von knapp 33 Prozent. In den Kontrollwochen lag sie bei bereits ganz beachtlichen 21 Prozent.

Frage nach Effizienz und Finanzierung

Eine erhöhte Rate intrazerebraler Blutungen wurde nicht beobachtet. Solche Blutungen traten mit STEMO sogar viel seltener auf, der Unterschied war jedoch nicht signifikant. Die Sterberate nach sieben Tagen war mit STEMO etwa ein Viertel geringer als bei den Patienten in den Kontrollwochen. Der Unterschied verfehlte aber ebenfalls das Signifikanzniveau.

Eine genaue Erfassung des Behinderungsgrades war bei den Nicht-STEMO-Patienten aus rechtlichen Gründen nicht möglich - dazu wäre vor der Nachbefragung eine Einwilligung nötig gewesen. Allerdings hätte die Studie auch nicht die Größe gehabt, um hier statistisch signifikante Unterschiede nachzuweisen, gibt Ebinger zu bedenken.

Das könnte sich nun aber als Problem erweisen. Denn Kritiker der präklinischen Thrombolyse würden gerne sehen, dass auch bei harten Endpunkten wie dem Funktionsniveau der Patienten Verbesserungen nachweisbar sind, bevor die Versorgung im eine Million Euro teuren STEMO weiter bezahlt wird.

"Es ist bekannt, dass jede Minute zählt. Aus unserer Sicht war es daher vor allem wichtig zu zeigen, dass wir mit dem STEMO bei der Lyse schneller sind und das Komplikationsrisiko dabei nicht ansteigt", erläutert Ebinger den Ausgangspunkt für die Studie.

Die Frage ist natürlich auch, welche Strategie effizienter ist - also für das eingesetzte Geld den größten Nutzen bringt: die Optimierung der Abläufe in der Klinik wie in Helsinki oder, wie in Berlin, CT und Lyse bereits im Rettungswagen? Ebinger gibt zu bedenken, dass die Optimierung der Klinikabläufe nicht per se kostenneutral ist. Ein zusätzliches CT in der Notaufnahme, das eine schnellere Bildgebung ermöglicht, kostet ebenfalls Geld.

Was die Verkürzung der ANZ betrifft, ist seine Auffassung aber eindeutig: "Im Moment ist das STEMO unschlagbar. An dem Tag, an dem uns jemand zeigt, dass etwas anderes schneller geht, machen wir das." Der Neurologe hofft daher auf eine positive Entscheidung der Krankenkassen.

Früher Nutzen muss noch belegt werden

Ganz aus der Welt schaffen lassen sich die Bedenken zum Nutzen einer sehr frühen tPA-Intervention bislang aber nicht. In einem Kommentar zur Publikation der Berliner Ärzte wendet Dr. James Grotta vom Clinical Innovation and Research Institute in Houston ein, dass letztlich belastbare Daten fehlten, die zeigten, dass eine Lyse 30 bis 60 Minuten nach Symptombeginn besserer Resultate liefert als eine Lyse nach 90 Minuten. Denn in fast allen Studien schafften es die allermeisten Patienten nicht früher an die Lysenadel.

"Es wäre möglich, dass aufgrund von Kollateralen das Penumbragewebe 90 Minuten genauso gut übersteht wie 30 Minuten", schreibt der US-Neurologe. Dann wäre eine noch weitere Verkürzung des Lysefensters wenig effektiv (JAMA 2014; 311 (16): 1615-1617).

Grotta hält dieses Szenario aber selbst für unwahrscheinlich. Tiermodelle deuteten auf einen sehr schnellen Tod des Hirngewebes nach einem Infarkt, der Zelltod verlaufe in den ersten 60 Minuten sogar eher beschleunigt. In diesem Fall gelte tatsächlich: Je früher die Lyse beginnt, umso besser für den Patienten.

Für den Neurologen ist aber ein anderer Punkt weit relevanter: Durch das STEMO gelangen überhaupt mehr Patienten in den Genuss einer Lyse, und mehr Patienten erhalten eine Lyse in den ersten 90 Minuten nach Symptombeginn. Für diesen Zeitraum ist der Nutzen gegenüber einer späteren Lyse auch mit harten Daten wie Sterberate und Funktionsniveau belegt.

Das CT im Rettungswagen bietet darüber hinaus noch einen weiteren Vorteil: Wird ein großer Gefäßverschluss festgestellt, den tPA vermutlich nicht auflösen wird, dann kann das Rettungsteam die Klinik informieren, um eine Thrombektomie vorzubereiten.