Therapie um jeden Preis?

BERLIN. Deutschland hat inzwischen ein flächendeckendes Netz von Stroke-Units. Die mechanische Thrombektomie feiert ihren Siegeszug und kann Patienten mit großen Gefäßverschlüssen häufig ohne bleibende Behinderungen heilen. All das sind große Erfolge.

Bei der Arbeitstagung Neurologische Intensivmedizin (ANIM) in Berlin präsentierte Professor Wilhelm Nacimiento von den Sana-Kliniken in Duisburg das Beispiel einer 82-jährigen Frau mit einem M2-Verschluss. Zwei Tage nach der Thrombektomie konnte sie ohne Behinderung nach Hause gehen.

 "Das ist das, was wir anstreben - eine komplette Heilung des Patienten", sagte der Neurologe. Mit moderner Intensivmedizin gelinge das häufig auch noch bei sehr alten Menschen. Ein hohes Alter alleine sei kein entscheidender Faktor für die Prognose, wohl aber ein hohes Alter zusammen mit vielen Komorbiditäten, sagte Nacimiento.

Allerdings sind solche häufig zitierten Erfolge nicht die Regel. Oft stehen Ärzte vor einem Dilemma, wenn sie über die weitere Therapie bei einem Patienten mit schwerem Hirninfarkt entscheiden sollen. Eine maximale intensivmedizinische Behandlung trotz schlechter Prognose? In vielerlei Hinsicht sei dies der einfachere und auch lukrativere Weg.

 Nacimiento machte dies an einem anderen Beispiel deutlich: Bei einer ebenfalls 82-jährigen Frau mit Karotis-T-Okklusion konnten die Ärzte das Gefäß per Lyse und Thrombektomie öffnen, am folgenden Tag erlitt die Patientin allerdings einen großen raumfordernden Mediainfarkt.

"Hier ist dann eigentlich ein Kurswechsel von der Maximaltherapie zu einer palliativen Behandlung angesagt. Wir hielten es für indiziert, und es war mit dem mutmaßlichen Willen der Patientin vereinbar." Die Frau starb nach wenigen Tagen.

Maximaltherapie kann lukrativ sein

Die Ärzte hätten sich jedoch auch anders entscheiden können: die Patientin auf eine Intensivstation verlegen, eine Hemikranektomie veranlassen. "Damit lässt sich der Anschein erwecken, eine gute Medizin zu betreiben. Gleichzeitig können große Erlöse erzielt werden, das ist durchaus verlockend." Aber genau dies sei nicht indiziert: "Es darf kein Automatismus greifen, Patienten maximalkurativ weiterzubehandeln, wenn es kein vernünftiges kuratives Ziel mehr gibt", sagte Nacimiento.

Jedoch ist es nicht immer einfach, diejenigen Patienten zu identifizieren, die für eine palliative Therapie infrage kommen. Hier gibt es sehr unterschiedliche Standpunkte von Betroffenen, Angehörigen sowie Ärzten. Aus medizinischer Sicht sind es vor allem Patienten mit ausgedehnten Hirnstamminfarkten, raumfordernden Mediainsulten, multilokulären großen Infarkten, großen intrazerebralen oder massiven Subarachnoidalblutungen, wobei Alter und Komorbiditäten zu berücksichtigen sind. Letztlich, so Nacimiento, seien die Zielgruppen für eine palliativmedizinische Versorgung nach einem Schlaganfall unscharf definiert.

Hinzu komme eine mitunter geringe Akzeptanz von Ärzten und Angehörigen, die eine palliative Versorgung als Kapitulation betrachteten. Der Neurologe erläuterte dies am Beispiel eines 70-Jährigen mit großem Mediainfarkt. Die Ärzte veranlassen eine Hemikranektomie, wenige Tage später entwickelt der Patient einen Mediainfarkt in der anderen Hemisphäre, ist dann tetraplegisch, kortikal blind und aphasisch.

 Trotzdem gelingt es nicht, die Angehörigen davon zu überzeugen, dass kein Reha-Potenzial mehr vorhanden ist - sie pochen weiterhin auf Maximaltherapie, die den Patienten aber nicht retten kann. Er stirbt wenige Tage nach dem Infarkt.

Unerwarteter Lebenswille

Schwierig kann es auch sein, den Willen der Patienten zu ermitteln. Zwar hätten inzwischen rund 40 Prozent der Schlaganfallopfer eine Patientenverfügung, aber auch die helfe nicht immer weiter. Nacimiento erwähnte als Beispiel einen 75-Jährigen mit ausgedehntem Pons-Infarkt und fast vollständiger Lähmung. Eine Kommunikation war zunächst nur über Augenbewegungen möglich. Er war zuvor sehr selbstständig, vieles sprach dafür, dass er in einem solchen Zustand nicht weiterleben wollte.

Dennoch teilte er den Ärzten seinen Lebenswillen mit und zeigte viel Engagement bei der Reha. "Manche Patienten können ihre Erwartungen zur Lebensqualität rekalibrieren. Das hängt auch davon ab, wie gut sie zuhause versorgt werden." In einem ähnlichen Fall teilte ein Patient mit Locked-in-Syndrom mit, er wolle so auf keinen Fall weiterleben. Daraufhin wurde die PEG-Sonde entfernt.

Wenn die Großhirnfunktion noch völlig intakt ist, so der Neurologe, kann der Patient natürlich noch Wünsche und Forderungen stellen, bei großen Hemisphäreninfarkten mit starken kognitiven und affektiven Einschränkungen sei der aktuelle Wille aber kaum noch zu ermitteln.

Wie sollten Ärzte also in Grenzsituationen vorgehen? Nacimiento rät zunächst zu fundierter Einschätzung der Prognose anhand klinischer und neuroradiologischer Befunde. Wie sind die Überlebenschancen? Wie hoch ist das Risiko schwerer Behinderungen? Welche Begleiterkrankungen liegen vor?

Ist eine klare Prognose nicht möglich, sollte die Therapie in der Akutphase maximalkurativ erfolgen, spricht alles für eine schlechte Prognose, hängt vieles vom erklärten oder mutmaßlichen Patientenwillen ab. Hier sollten dann Gespräche mit den Patienten, mit Angehörigen sowie Pflegekräften auf Augenhöhe erfolgen, um gemeinsam eine Entscheidung über die Therapieziele zu treffen.

Ärzte müssten Angehörigen dabei klar machen, dass eine Maximaltherapie zum Überleben mit schwersten Behinderungen führen kann. Die Palliativversorgung sei in solchen Fällen dann keine Kapitulation, sondern eine medizinisch und menschlich optimale Therapie. Oberste Priorität habe jedoch immer der Patientenwille.

Da viele Patienten nach bewusstem Verzicht auf eine Maximaltherapie sterben, kann für Nacimiento die isoliert betrachtete Mortalitätsrate kein Qualitätskriterium für die Schlaganfallmedizin sein. "Auch die palliative Betreuung von schwer betroffenen Patienten im Krankenhaus muss als Therapieziel und Kernkompetenz einer fortschrittlichen Schlaganfallmedizin anerkannt werden."