Thrombose/Schlaganfall

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Ärzte Zeitung online, 07.04.2017

Insult und VHF

Oft fehlt die Antikoagulation

Nur 16 Prozent der Schlaganfallpatienten mit bekanntem Vorhofflimmern (VHF) haben vor dem Insult eine adäquate Antikoagulation bekommen. Sie verkraften einen Schlaganfall deutlich besser: Der Insult verläuft weniger schwer, auch ist die Mortalität geringer.

Von Thomas Müller

Oft fehlt die Antikoagulation

Bei zwei Drittel der untersuchten Schlaganfall-Patienten unter VKA-Therapie war der INR zu niedrig.

© psdesign1 / fotolia.com

DURHAM. Bei Patienten mit Vorhofflimmern und einem hohen Risiko für einen Schlaganfall lässt sich die Gefahr für einen Insult durch eine leitliniengerechte Antikoagulation bekanntlich deutlich senken, allerdings hapert es in der Praxis häufig mit der Umsetzung. So haben viele Patienten unter Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Probleme, ihren INR-Wert richtig einzustellen, andere nehmen die verordneten Antikoagulanzien nicht oder nicht regelmäßig ein, viele bekommen erst gar keine. Solche Patienten müssen dann nicht nur verstärkt mit einem Schlaganfall rechnen, nach Daten einer US-Analyse verlaufen die Insulte auch häufiger schwer oder tödlich (JAMA 2017; 317: 1057).

Angaben von rund 95.000 Patienten

Für ihre Analyse konnten Forscher um Dr. Ying Xian vom Duke Clinical Research Institute in Durham auf Angaben von rund 95.000 Patienten mit bekanntem Vorhofflimmern zurückgreifen. Alle hatten zwischen 2012 und 2015 einen ischämischen Schlaganfall erlitten und waren in ein großes nationales Schlaganfallregister eingeschrieben. Etwa 91.000 hatten vor dem Ereignis die Kriterien für ein hohes Schlaganfallrisiko erfüllt (CHA2DS2-VASc-Score von mindestens 2 Punkten) und waren somit Kandidaten für eine Antikoagulation, sofern keine Kontraindikationen vorlagen.

Wie sich zeigte, hatten jedoch 84 Prozent der Schlaganfallpatienten keine adäquate Antikoagulation erhalten. Lediglich 7,6 Prozent präsentierten bei der Klinikeinweisung einen INR-Wert von mindestens 2, der auf eine Behandlung mit VKA in therapeutisch wirksamer Dosis deutet, weitere 8,8 Prozent waren auf neue orale Antikoagulanzien (NOAK) eingestellt. Knapp 14 Prozent hatten während des Schlaganfalls eine INR unter 2 und damit subtherapeutische Dosierungen von VKA erhalten, 40 Prozent nahmen lediglich Plättchenhemmer und 30 Prozent überhaupt keine antithrombotischen Medikamente.

Insgesamt waren die Patienten mit korrekter Antikoagulation jünger und häufiger männlich, auch hatten sie zuvor schon öfter einen Schlaganfall oder einer TIA gehabt als solche mit alleiniger Plättchenhemmer-Behandlung oder solche ohne präventive Medikation.

Bei der Klinikaufnahme war jedoch ein anderer Unterschied auffällig: Patienten mit korrekter Antikoagulation hatten einen wesentlich leichteren Schlaganfall – der NIHSS-Wert lag im Median bei 4 (maximale Punktzahl beim NIHSS: 42). Dagegen erreichten Patienten mit reiner Plättchenhemmung oder subtherapeutischen VKA-Dosierungen einen Wert von 6, die ohne Antithrombotika einen von 7.

Ein ähnliches Bild ergab sich beim Anteil von Patienten mit moderaten oder schweren Insulten (NIHSS-Wert über 15 Punkte). Dieser lag unter korrekt dosierten VKA bei knapp 16 Prozent, unter NOAK bei 17,5 Prozent, mit subtherapeutischen VKA bei 26 Prozent, mit Plättchenhemmern bei 25 Prozent und ohne jeglichen Schutz bei 27 Prozent .

Wurden Faktoren wie Alter, Geschlecht, Versicherungsstatus, Vorerkrankungen und vorhergehende ischämische Ereignisse berücksichtigt, war ein moderater oder schwerer Schlaganfall bei korrekter Antikoagulation mit VKA nur rund halb so oft (minus 46 Prozent) zu beobachten wie bei Patienten ohne medikamentöse Schlaganfallprävention; unter NOAK ließ sich ein 35 Prozent geringeres Risiko berechnen. Wurden die Patienten nur mit Plättchenhemmern antithrombotisch behandelt, lag die Risikoreduktion bei 12 Prozent .

Mortalität um ein Viertel geringer

6,4 Prozent der Patienten mit korrekter VKA-Therapie und 6,3 Prozent unter NOAK starben noch im Krankenhaus; ohne antithrombotische Behandlung lag der Anteil bei 9,3 Prozent. Unter Berücksichtigung diverser Begleitfaktoren ergab sich eine 25 Prozent geringere Sterberate unter richtig dosierten VKA und eine um 21 Prozent geringere Klinikmortalität unter NOAK. Mit einer reinen Plättchenhemmer-Behandlung war die Rate nur 17 Prozent geringer als ohne Antithrombotika.

Wenig überraschend erreichten mehr Patienten ein gutes funktionelles Ergebnis (mRS 0-1) unter korrekter Antikoagulation: 23 Prozent waren es unter NOAK, 21 Prozent mit VKA, 18 Prozent unter Plättchenhemmern und 16 Prozent ohne Antithrombotika.

Die Unterschiede zwischen einer korrekten Antikoagulation und einer Behandlung ohne Antithrombotika waren stets statistisch signifikant, dagegen gab es praktisch keine Differenzen zwischen einer unterdosierten VKA-Behandlung und keiner präventiven Therapie.

Das Team um Xian hatte zwar keine Informationen darüber, weshalb die meisten Patienten vor dem Schlaganfall keine Antikoagulation erhalten hatten, sie konnten aber in den Klinikdokumenten nach Gründen suchen, weshalb sie auch nach dem Insult nicht damit behandelt wurden. Dies war bei immerhin 58.000 der Überlebenden der Fall – also mehr als der Hälfte der Patienten. Gründe für den Verzicht auf Antikoagulanzien wie hohes Blutungs- oder Sturzrisiko wurden jedoch nur bei einem Drittel vermerkt, zwei Drittel wurden also ohne Angaben von Gründen die schützenden Arzneien vorenthalten.

Für die Studienautoren um Xian ist es erschreckend, dass nur 16 Prozent der Patienten mit Vorhofflimmern, die einen Schlaganfall erlitten haben, zuvor eine richtige Antikoagulation bekommen haben. Ebenso bemerkenswert ist die Beobachtung, dass der INR bei zwei Drittel der Patienten unter VKA zu niedrig war. Sie sehen daher einen deutlichen Optimierungsbedarf bei der Antikoagulation von Patienten mit Vorhofflimmern.

Studienergebnisse in Kürze

» Ein moderater oder schwerer Schlaganfall war bei korrekter Antikoagulation mit VKA nur rund halb so oft (minus 46 Prozent) zu beobachten wie bei Patienten ohne medikamentöse Schlaganfallprävention.

» Unter NOAK ließ sich ein 35 Prozent geringeres Risiko berechnen.

» Wurde nur mit Plättchenhemmern antithrombotisch behandelt, lag die Risikoreduktion bei 12 Prozent.

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