Ärzte Zeitung, 12.08.2013

V.a. Lungenembolie

Nicht reflexhaft zur CT!

Patienten mit Verdacht auf eine Lungenembolie benötigen nicht zwanghaft eine CT-Angiografie der Lunge. Wie US-Autoren belegen, werden dadurch zwar mehr Gerinnsel entdeckt, darunter sind aber oft Zufallsbefunde, die nicht unbedingt einer Antikoagulation bedürfen.

Von Elke Oberhofer

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Lungenembolie dargestellt in einer eingefärbten koronaren CT-Aufnahme. Ein großer Embolus (orange) befindet sich in der linken pulmonalen Hauptarterie (im Bild rechts).

© Du Cane Medical Imaging LTD / SPL / Agentur Focus

BOSTON. Selbst Lungenemboli von nur zwei oder drei Millimeter Durchmesser lassen sich mit CT-Angiografie aufspüren. Das schafft beim Krankheitsbild des "Silent Killer" großes Vertrauen.

In den USA setzen immer mehr Ärzte beim Verdacht auf eine Lungenembolie auf diese Sicherheit: CT-Angiografien der Lunge sind dort von 2001 bis 2008 ums 14-Fache gestiegen (BMJ 2013; 347: f3368)

Die Kehrseite der Medaille: US-weit wurden in den ersten acht Jahren nach Einführung des Verfahrens zwar fast doppelt so viele Lungenembolien diagnostiziert wie zuvor (die Zahl der Diagnosen stieg von 62,1 auf 112,3 pro 100.000 Erwachsene).

Dies reduzierte jedoch die Zahl der tödlichen Lungenembolien kaum: Die altersadjustierte Mortalität sank von 12,3 auf 11,9 Fälle pro 100.000 Einwohner.

Die Hinweise mehren sich, dass nicht jedes kleine Gerinnsel einer Therapie bedarf, betonen Professor Renda Soylemez Wiener von der Boston University School of Medicine und Kollegen. Ihr Artikel im BMJ ist der erste einer Serie, die dem Thema "Überdiagnostik" gewidmet ist.

Emboli in der Lunge finden sich überraschend oft per Zufall: In einer Studie wurden bei Klinikpatienten aus anderen Gründen CT-Scans der Lunge gemacht. Emboli wurden bei 16 Prozent der künstlich beatmeten Patienten, bei 17 Prozent der Patienten über 80 und bei 20 Prozent der Traumapatienten entdeckt.

Die beste Evidenz liefere eine Studie mit 1417 Patienten mittleren oder hohen Lungenembolierisikos, die mit CT-Angiografie oder Ventilationsperfusionsszintigrafie (VQ-Scan) untersucht wurden.

Das CT deckte zwar mehr Emboli auf (19,2 versus 14,2 Prozent), aber gleich viele Patienten starben an einer Lungenembolie (0,3 Prozent).

Eine Überdiagnostik ziehe unnötige und eventuell schädliche Therapien nach sich. In der bislang größten Fallserie zum Thema mit 93 Patienten mit subsegmentalen Lungenemboli lag das Risiko einer schweren Blutung unter Antikoagulanzien bei 5,3 Prozent.

Die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Thromboembolie hatte nur 0,7 Prozent betragen. Der Preis der Überdiagnostik sind zudem viele notwendige Bluttests und bei den Patienten die ständige Angst, dass sich wieder ein Gerinnsel bilden könnte.

Wie geht man mit diesem Dilemma um? Die Autoren raten, bei Diagnostik und Therapie selektiver vorzugehen. Zunächst sollte man die grundlegenden Parameter testen: Bei einem Wells-Score ,4 und D-Dimer-Antigen-Spiegel im Normbereich ist keine Bildgebung erforderlich.

Vor allem bei Patienten jüngeren Alters mit normaler Lunge oder Nierenfunktionsstörung sei wegen der CT-Strahlenbelastung und der Nephrotoxizität des Kontrastmittels ein VQ-Scan oft besser.

Ergibt die Kompressionssonografie eine tiefe Beinvenenthrombose, benötigt der Patient ebenfalls keine CT-Lungenangiografie, weil ohnehin antikoaguliert werden muss.

Die europäischen Leitlinien empfehlen zwar auch bei der Nicht-Hochrisiko-Lungenembolie eine routinemäßige Antikoagulation.

Nach Wiener und Kollegen aber ist man bei stabilen Patienten mit ausreichender pulmonaler Reserve auch ohne Antikoagulation auf der sicheren Seite, wenn man sie über drei bis sechs Monate auf Atemwegssymptome und tiefe Beinvenenthrombosen überwacht.

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