Ärzte Zeitung, 24.01.2005

HINTERGRUND

Schaum, Laser und Radiowellen machen der klassischen Varizen-Operation ihren Rang streitig

Von Philipp Grätzel von Grätz

Der Katheter wird zur Therapie in die Vene geschoben. Radiowellen erhitzen dann das Gefäß, so daß es beim Zurückziehen verschlossen wird.
Foto: Noppeney

Knapp einhundert Jahre hat sie auf dem Buckel, und noch immer gilt die klassische Varizenoperation als der Goldstandard bei der Behandlung von Patienten mit fortgeschrittener Varikose der Vena saphena magna oder parva.

"Am Prinzip des Strippens wurde seit Trendelenburgs Zeiten nichts geändert", sagte der Gefäßmediziner Dr. Thomas Noppeney auf dem 29. Interdisziplinären Forum "Fortschritt und Fortbildung in der Medizin" der Bundesärztekammer in Berlin. Zwar wurde die Methode, bei der die oberflächliche Venenzirkulation am Bein zunächst unterbrochen, der Venenstern durch Unterbindung aller Zuflüsse entfernt ("Crossektomie") und die Vena saphena dann mit einer Sonde nach oben hochgezogen ("gestrippt") wird, verschiedentlich abgeändert. Das Grundprinzip aber blieb stets gleich.

Alternativverfahren wie die Sklerosierung mit flüssigem Polidocanol galten als möglich, aber der Operation hinsichtlich primärem Erfolg und Rezidivhäufigkeit als unterlegen.

Katheter jetzt auch gegen Krampfadern

Doch das ändert sich gerade. Gleich drei neue Verfahren machen der klassischen Operation ihren Rang streitig. Darunter sind mit der Lasertherapie und der Radiofrequenzobliteration zwei endovaskuläre Katheterverfahren, bei denen die Vena saphena magna oder parva nicht entfernt, sondern durch Hitzeeinwirkung von innen verödet wird.

"Bei der Radiofrequenzobliteration wird die Veneninnenwand durch Radiowellen erhitzt, die über einen Katheter mit kleinen Füßchen in das Gefäß gebracht werden", erläuterte Noppeney das Verfahren in Berlin. Die Hitze führt dazu, daß die Gefäßinnenwand zerstört wird und die umliegenden Kollagenstrukturen sich zusammenziehen, während der Katheter langsam von distal durch die Vene gezogen wird. "Was nach einigen Wochen anstelle der Vena saphena übrig bleibt ist ein fibrotischer Strang", so Noppeney.

Die endoluminale Lasertherapie funktioniert prinzipiell ähnlich: Eine Lasersonde, die Licht mit einer Wellenlänge zwischen 810 und 1320 Nanometern ausstrahlt, wird langsam durch die Vene gezogen. Durch Wechselwirkung des energiereichen Lichts mit dem roten Blutfarbstoff Hämoglobin entstehen intravasale Dampfblasen, die wie bei der Radiofrequenzobliteration zum Hitzetod der Krampfader führen. Das ganze passiert meist ambulant mit Lokalanästhesie.

Zwar fehlen für beide noch jungen Methoden Langzeitdaten, doch deuten die ersten Studien darauf hin, daß sie der klassischen Operation hinsichtlich des medizinischen Nutzens zumindest ebenbürtig sind. So wurden in der prospektiven, randomisierten EVOLVeS-Studie 46 Patienten mit Radiofrequenzobliteration und 40 mit klassischer Crossektomie und anschließendem Stripping behandelt, wie Noppeney in Berlin berichtete. 72 Stunden und zwei Jahre nach der Obliteration waren in der Radiofrequenzgruppe jeweils rund 87 Prozent der angegangenen Venen verschlossen. Die Hitzeobliteration des Gefäßes scheine also dauerhaft zu sein, wie Noppeney betonte.

"Anders als die Operation führt das neue Verfahren allerdings nicht immer primär zum Erfolg", schränkte der Nürnberger ein. Bei etwa jedem siebten Patienten muß er auf die klassische Operation umsteigen. Dafür scheint allerdings die Häufigkeit von Neovaskularisationen nach dem Eingriff beim endovaskulären Verfahren geringer zu sein als beim operativen Vorgehen. Ähnliches gilt erneut für das Laserverfahren: "In der wissenschaftlichen Literatur werden nach zwei Jahren Verschlußraten von rund 90 Prozent berichtet", sagte Dr. Felizitas Pannier von der Uni Bonn.

Entscheidend für die Patienten sind außer dem medizinischen Nutzen aber auch Aspekte der Lebensqualität. Hier schneiden die neuen Verfahren besser ab: "In der EVOLVeS-Studie konnten die endoluminal behandelten Patienten fast acht Tage früher wieder arbeiten als die operierten, ein auch statistisch signifikanter Unterschied", berichtete Noppeney.

Schaumsklerosierung wird von der Kasse bezahlt

Einen kleinen Haken hat die Sache freilich: Die beiden Verfahren sind teuer und werden von der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht erstattet.

Bei der Schaumsklerosierung, dem dritten neuen Verfahren zur Varizenentfernung, sieht es günstiger aus. Denn dabei handelt es sich lediglich um eine neue technische Variante, die sich von der erstattungsfähigen Sklerosierung mit flüssigem Polidocanol im Preis kaum unterscheidet. Das Polidocanol wird beim Schaumverfahren nicht pur in die Vene gespritzt, sondern mit Luft aufgeschäumt. "Das verbessert die zuvor eher mittelmäßigen Erfolgsraten", sagte Professor Eberhard Rabe, ebenfalls aus Bonn.

Anders als die endoluminalen Verfahren ist die Schauminjektion zudem auch für sehr große Varizen geeignet, wie Rabe betonte.

FAZIT

Laser, Radiowellen und Sklerosierungsschaum bringen Bewegung in die Behandlung von Patienten mit Krampfadern. Anders als bei der herkömmlichen Sklerosierung mit flüssigem Polidocanol sind die Erfolgsraten der drei Verfahren hoch. Wenn Langzeitdaten die guten Ergebnisse der ersten Studien bestätigen, stehen zur klassischen Stripping-Operation künftig gleichwertige Alternativen zur Verfügung, die für die Patienten weniger belastend sind. (gvg)

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