Ärzte Zeitung, 18.05.2006

HINTERGRUND

Kein Fortschritt, zu teuer? Chirurgen betrachten neue Verfahren bei Krampfadern mit Skepsis

Von Philipp Grätzel von Grätz

Klassische Krampfadern durch Insuffizienz der großen Venenklappe der Vena saphena magna an der Leiste (Crossen-Insuffizienz). Foto: Schauerte

Jahrzehntelang gab es kaum Neuigkeiten auf dem Gebiet der Entfernung von Krampfadern. Die Entfernung des Venensterns - als Crossektomie bezeichnet - und das anschließende Hochziehen der Vena saphena magna oder parva, das Stripping, waren ohne ernsthafte Konkurrenz.

Doch plötzlich ist das anders: Seit einigen Jahren werden mehrere, weniger invasive Verfahren angeboten, bei denen die Vene von innen erhitzt und dadurch ganz oder teilweise zerstört wird. Auf dem Berliner Chirurgenkongreß wurde deutlich, daß die Hüter des traditionellen Verfahrens, die Chirurgen, diesen neuen Strategien noch sehr skeptisch gegenüberstehen.

"Die Datenlage ist bei den neuen Verfahren schwach"

"Es gibt weiter sehr gute Gründe für das traditionelle Vorgehen", sagte Dr. Martin Heidrich von der Gefäßchirurgischen Klinik am Evangelischen Krankenhaus in Mülheim an der Ruhr. Die Crossektomie mit Stripping sei sicher. Das Verfahren sei kosteneffizient. Und es lägen darüber hinaus Langzeitergebnisse vor. "Die Datenlage bei den neuen endovenösen Verfahren dagegen ist schwach", so Heidrich kategorisch.

Beispiel Radiofrequenzverfahren: Bei dieser Technik wird ein Katheter mit kleinen Füßchen in die Vena saphena magna oder parva eingeführt. Er wird langsam zurückgezogen, und die Veneninnenwand wird dabei durch Radiowellen erhitzt. Gefäßwand und angrenzendes Bindegewebe denaturieren und ziehen sich zusammen. Innerhalb einiger Wochen entsteht ein langer, fibrotischer Strang.

Die Ergebnisse einer vor kurzem publizierten Studie, in der französische Ärzte den Langzeiterfolg einer Radiofrequenz-Obliteration bei immerhin 1006 Patienten mit 1222 Behandlungen untersucht haben, hält Heidrich für ernüchternd.

Beim Lasern zerstören Hitzeblasen die Vene

Die Studienqualität sei schlecht, so der Gefäßchirurg, weil nur ein kleiner Bruchteil der Patienten bis zum Fünf-Jahres-Follow-Up nachverfolgt werden könne. Und bei denjenigen, bei denen die Daten über den gesamten Zeitraum vorlägen, sei eine Rezidivrate von 27,4 Prozent beschrieben (J Vasc Surg 42, 2005, 502).

    Eine Rezidivrate von 28 Prozent wird auch mit der Op erreicht.
   

"Das erreichen wir mit dem konventionellen Verfahren auch", so Heidrich. Auch in der oft zitierten, prospektiv-randomisierten EVOLVeS-Studie habe es keinen statistisch signifikanten Vorteil für das Hitzeverfahren bei der Rezidivrate gegeben. Sie lag in beiden Gruppen zwischen 20 und 25 Prozent. In der Studie wurden die Ergebnisse von 46 Patienten, bei denen eine Radio- frequenz-Obliteration gemacht worden war, mit denen von 40 Patienten verglichen, bei denen konventionell operiert wurde.

Beim zweiten hitzebasierten, endoluminalen Verfahren, der Lasertherapie, sähen die Zahlen nicht besser aus, wie Heidrich betonte. Beim Laserverfahren wird die Vene durch Hitzeblasen, die durch die Interaktion zwischen Hämoglobin und Laserlicht entstehen, thermisch zerstört. Dadurch thrombosiert das Gefäß. Auch hier kann es zu Rezidiven kommen. Die Häufigkeit ist ähnlich hoch wie bei der klassischen Operation, sofern die bisher limitierte Datenlage diese Aussage überhaupt schon zuläßt.

Ganz nachvollziehen kann Heidrich die Begeisterung der Patienten für die neuen Verfahren vor diesem Hintergrund nicht: "Beide Verfahren werden derzeit nicht von Kassen bezahlt", betonte der Chirurg.

Bis zu 3000 Euro kostet eine Behandlung mit Laser

Für die Lasertherapie beispielsweise müssen je nach Zentrum bis zu 3000 Euro auf den Tisch gelegt werden. Was die Versicherten dafür erhalten, ist ein minimalinvasiver Eingriff, der sie in der Regel schneller wieder arbeitsfähig macht. So konnten in der allerdings kleinen EVOLVeS-Studie die Versicherten fast acht Tage früher wieder arbeiten.

Das dürfte für viele ein zentrales Argument sein. Hinzu kommt, daß die Langzeiterfahrungen mit der klassischen Chirurgie zwar gut dokumentiert sind. Berauschend sind die Ergebnisse aber nicht. In einer kürzlich publizierten Studie über elf Jahre lag die Rezidivrate nach klassischer Operation bei immerhin 62 Prozent.

FAZIT

Lasertherapie und Radiofrequenzbehandlung haben neue Optionen für die Behandlung von Patienten mit Krampfadern gebracht. Es schien, als würden diese beiden neuen Verfahren eine Konkurrenz zur konventionellen Crossektomie mit Stripping werden. Doch Gefäßchirurgen beim Chirurgenkongreß in Berlin bemängelten die unzureichende Datenlage zu den neuen minimalinvasiven Verfahren. Die Chirurgen betonen die Sicherheit und die Kosteneffizienz der Crossektomie. Nachteil der Radiofrequenz- und Lasertherapie für Patienten sei zudem, daß sie die Kosten für die Verfahren selbst übernehmen müssen.


STICHWORT

Varizentherapie

Verfahren mit dem Ziel, die Krampfadern zu zerstören, statt sie zu entfernen, gewinnen Zuspruch unter den Patienten. Am weitesten verbreitet sind die Radiofrequenztherapie und die Laser-Obliteration. Beides sind keine Kassenleistungen. Eine erstattungsfähige Alternative zur klassischen Operation ist die schon lange genutzte Verödung mit dem Macrogollaurylether Polidocanol (Aethoxysklerol®). Inzwischen wird zunehmend Schaum statt flüssigem Polidocanol verwendet, was die Erfolgsraten erhöht.

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