Ärzte Zeitung, 26.04.2010

Schilddrüsenwoche: Hohe Aussagekraft durch Palpation plus Anamnese

Schilddrüsenwoche: Hohe Aussagekraft durch Palpation plus Anamnese

Heute beginnt die "Schilddrüsenwoche". Dafür ruft die Schilddrüsen-Initiative Papillon Hausärzte auf, das schmetterlings­förmige Organ häufiger als sonst abzutasten.
Wenn man dabei Knoten aufspürt, empfiehlt sich die Abklärung nach einem Stufenschema.

Von Angela Speth

NEU-ISENBURG. Zwar werden die meisten Schilddrüsenknoten eher zufällig bei einer Sonografie der Schilddrüse entdeckt. Doch immerhin ein Drittel der Knoten mit einem Durchmesser über 10 mm ist bei einer so einfachen Vorsorge-Untersuchung wie der Palpation tastbar, berichtet Professor Ralf Paschke aus Leipzig (Med Klin 105, 2010, 80). 

Doch wie geht es weiter, wenn tatsächlich ein Schilddrüsenknoten zu spüren ist? Bei seiner Antwort bezieht sich der Endokrinologe vor allem auf die gerade überarbeitete gemeinsame Leitlinie einer amerikanischen, italienischen und europäischen Fachgesellschaft, weil sie die Besonderheiten der früheren Jodmangelregionen Europas im Blick hat (J Endocrinol Invest 2010 in press). Er stellte ein Stufenschema vor, das darauf abzielt, einerseits eine Autonomie zu diagnostizieren und andererseits benigne von malignen Veränderungen abzugrenzen.

Obligat sind Labortests auf TSH und Calcitonin

Zur Suche nach autonomen Arealen ist zunächst eine TSH-Bestimmung obligat. Liegen die Werte außerhalb des Referenzbereichs, rät Paschke, die freien Hormone FT3 und FT4 zu messen, bei erhöhten Spiegeln auch TPO-Antikörper. Bei vermindertem oder niedrig normalem TSH sollte ein Knoten immer per Szintigrafie, hierzulande meist mit 99mTc, abgeklärt werden. Im (ehemals) jodarmen Deutschland wird diese nuklearmedizinische Methode aber auch schon bei normalem TSH empfohlen. Die Auflösungsgrenze der Gamma-Kamera liegt bei 1 Zentimeter.

Zu den Labortests gehört weiterhin die Bestimmung von Calcitonin zur Suche nach einem medullären Karzinom. Der mit Abstand häufigste Schilddrüsentumor ist allerdings das follikuläre Karzinom. Trotzdem: Tumoren in Knoten aufzufinden gleicht der viel zitierten Suche nach der Stecknadel im Heuhaufen. Denn Schilddrüsenknoten sind verbreitet: Sie kommen bei einem Fünftel der Allgemeinbevölkerung vor. Und ihre Häufigkeit steigt sogar mit dem Alter noch deutlich: Bei der Hälfte der Frauen zwischen 70 und 74 und knapp einem Drittel der gleichaltrigen Männer lassen sie sich nachweisen. Schilddrüsenkarzinome dagegen sind selten: In Deutschland erkranken rund 7 Frauen von 100 000 und ungefähr 3 Männer von 100 000.

Schilddrüsenwoche: Hohe Aussagekraft durch Palpation plus Anamnese

Erste Hinweise, um diese jährlich ungefähr 4000 Menschen zu finden, liefert die Anamnese: Haben Familienmitglieder bereits einmal benigne oder maligne Schilddrüsenerkrankungen gehabt? Sind die Patienten früher an Kopf oder Hals bestrahlt worden? Liegen Anzeichen einer Hyperthyreose vor, etwa Herzrhythmusstörungen? Hintergrund dieser Frage: Knoten sind in Regionen mit knapper Jodversorgung oft mit Autonomien verknüpft, und autonome Adenome sind fast immer gutartig.

Zur weiteren Abklärung der Knoten ist nach Angaben von Paschke immer eine Sonografie indiziert, um weitere Knoten, deren Lage, Größe, Echomuster, Begrenzung, Kalkablagerung und Durchblutung zu bestimmen. Wichtig ist dabei, auf Charakteristika zu achten, die mit einem erhöhten Malignitätsrisiko einhergehen: Mikrokalzifikationen, Hypoechogenität, unregelmäßige Begrenzung und kein Halo, solider Knoten und intranoduläre Vaskularisierung. Ein einzelnes dieser Kriterien besitzt keine ausreichende Sensitivität oder Spezifität zur Vorhersage eines Karzinoms. Treffen aber mehrere zusammen, steigt die Wahrscheinlichkeit. Ergeben sich bei der Sonografie mindestens zwei, ist das eine Indikation für eine Feinnadelbiopsie.

Zusätzlich rät Paschke, den Hals nach suspekten rundlichen Lymphknoten abzutasten. Zu beachten sind weiterhin die Risikofaktoren für ein Karzinom: Alter unter 20 oder über 70 Jahre, männliches Geschlecht, feste oder harte Knotenkonsistenz, schlechte Abgrenzbarkeit des Knotens bei der Palpation, persistierende Heiserkeit, Dysphagie oder Husten.

Eine Entscheidungshilfe, bei welchen Sonografie-Ergebnissen eine Feinnadelbiopsie empfehlenswert ist, haben chilenische Autoren erarbeitet: mit den TIRADS-Kategorien 1 bis 6 (J Clin Endocrinol Metab 94, 2009, 1748). TIRADS steht für Thyroid Imaging Reporting and Data System. Demnach ist zum Beispiel ab Stufe 4 die unverzügliche zytologische Untersuchung Pflicht.

Die Feinnadelbiopsie ist spezifisch und sensitiv

Die Feinnadelbiopsie per Aspiration ist das sensitivste und spezifischste Verfahren, um die Dignität von Schilddrüsenknoten ab 1 Zentimeter Größe zu beurteilen. Klinisch noch unauffällige Malignome können dann früh operiert und bei benignen Veränderungen wiederum unnötige Eingriffe vermieden werden.

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