"Meist wird nur im Blut nachgeschaut. Das ist ein Fehler!"

Ärzte Zeitung: Frau Professor Arendt, überproportional viele HIV-infizierte Menschen haben neurologische oder psychische Störungen, selbst bei stabiler Erkrankung. Wie ist das zu erklären?

Professor Gabriele Arendt: Das HI-Virus ist neurotrop, befällt also direkt das Gehirn, das Rückenmark und periphere Nerven. Wegen der im Vergleich zu früher deutlich verlängerten Lebenserwartung wird es zudem wahrscheinlicher, Veränderungen des Nervensystems zu erleben. Überlagert wird dies durch typische Alterserkrankungen, auch des Gehirns.

Korreliert der Grad der Immunschwäche mit dem Auftreten neurokognitiver Störungen?

Arendt:

Welche Leistungen sind besonders gestört?

Das sind schnelle feinmotorische Bewegungen, wie sie etwa zum Festziehen kleiner Schrauben oder beim Tippen auf der Computertastatur erforderlich sind und Gedächtnisleistungen, besonders das Kurzzeitgedächtnis.

Diese Menschen erhalten eine Aufgabe und haben sie zwei Minuten später vergessen. Mentale Flexibilität, Aufmerksamkeit, räumlich-konstruktive Fähigkeiten - all das ist betroffen. Manche Patienten klagen darüber, dass ihre sprachlichen Ausdrucksmöglichkeiten "versanden".

Was hat das für Konsequenzen im Alltag?

Sehr häufig führt das zu erheblichen Konflikten am Arbeitsplatz. Viele unserer Patienten werden gemobbt, werden krank, depressiv und verlieren schließlich ihren Job.

Wie kommt man neurokognitiven Defiziten auf die Spur?

Arendt: Die neuropsychologischen Diagnosen werden mit Hilfe von Testbatterien erkannt und objektiviert, wie sie auch bei Erkrankungen wie Morbus Alzheimer eingesetzt werden. Nur sind die Skalen andere. Leistung bedeutet "Arbeit pro Zeit". Darauf heben Testprogramme für HIV-assoziierte Störungen überwiegend ab.

Wenn Sie einem HIV-Patienten genügend Zeit lassen, würde er oft alle gestellten Aufgaben lösen können. Sobald sie ihm aber eine bestimmte Zeit vorgeben, schafft er die Aufgaben nicht mehr. Beim Trail Making Test müssen zum Beispiel Zahlen und Buchstaben zügig mit einem Stift miteinander verbunden werden. Oder der Patient soll innerhalb von einer Minute mit einer Hand feine Glasfaserstäbchen in kleine Löcher stecken.

Die bildgebende Diagnostik spielt dagegen eine untergeordnete Rolle: Mit der Routine-Kernspintomografie lassen sich HIV-spezifische Veränderungen im Gehirn erst dann zeigen, wenn die Patienten klinisch deutlich beeinträchtigt sind.

Inwiefern kann sich antiretrovirale Therapie auf neurologische und psychiatrische Symptome auswirken?

Arendt. Zu fordern ist zunächst, dass die antiretrovirale Therapie liquorgängig ist. Liquorgängig heißt zwar noch nicht, dass sie hirngewebegängig ist. Uns steht aber kein anderes Medium als der Liquor zur Verfügung. Es ist geprüft worden, welche antiretroviralen Substanzen besonders gut in den Liquor gelangen in der Hoffnung, dass diese dann auch gut ins Gehirn eindringen.

Unter bestimmten antiretroviralen Kombinationen mit hohem Penetrationsindex können sich einige neurokognitive Defizite klinisch bessern.

Die modernen Therapien sind alle gut liquorgängig. Das Problem ist nur, dass man heute, um die Toxizität zu mindern, weniger Medikamente anwenden möchte, wenn die Patienten lange erfolgreich systemisch behandelt worden sind. Das ist eine gewisse Gefahr für den neurologisch kranken HIV-Patienten.

Warum?

Arendt. Es ist leider zu wenig bekannt, dass vor solchen Umstellungen geprüft werden muss, ob die Viruslast im Liquor gut unterdrückt ist. Meist wird nur im Blut nachgeschaut. Das ist ein Fehler! Wir müssen sicher sein, dass der Patient auch bezüglich des zentralen Nervensystems (ZNS) ausreichend behandelt ist. Andererseits kann sich die Langzeittoxizität natürlich nicht nur auf Fettzellen, Leber oder Nieren auswirken, sondern auch auf das Gehirn. Es ist noch nicht vollständig analysiert, welche antiretroviralen Therapien über die Jahrzehnte selbst eine gewisse Hirntoxizität aufweisen.

Inwiefern hat dann das Feststellen neurokognitiver Defizite Konsequenzen für die antiretrovirale Therapie?

Wenn unter laufender Therapie neurokognitive Defizite auftreten, kann es sein, dass es sich um Therapieresistente Virusvarianten im ZNS handelt. Es ist möglich, dass im Liquor andere Resistenzmuster vorliegen als im Blut. Deshalb ist es sinnvoll, die Therapie von Patienten mit progredienten neurokognitiven Problemen auf andere Medikamente umzustellen oder eine Add-on-Therapie vorzunehmen, zum Beispiel mit einem CCR5-Antagonisten.

Denn HI-Viren gelangen über den CCR5-Korezeptor in Zellen dendritischen Ursprungs. Wenn wir heute von Therapiesimplifizierung reden, dann müssen wir sehr sicher sein, dass im Liquor eine nicht nachweisbare Viruslast vorliegt. Ist dem nicht so, darf ich nicht simplifizieren.

Depressionen und Angststörungen kommen ebenfalls gehäuft bei HIV-Infizierten vor. Wie wirkt sich das auf die Therapieadhärenz aus?

Depressive Erkrankungen wirken antriebshemmend, verbunden mit einem Gefühl der Sinnlosigkeit. Depressive HIV-Patienten halten unter Umständen alle Maßnahmen, die sich auf sie und die Infektion beziehen, für sinnlos. Die Medikamente werden nicht oder nur unregelmäßig genommen, gefolgt von einem Rebound der Viruslast im Blut.

50 Prozent der HIV-Infizierten sollen unmittelbar nach der HIV-Diagnose eine depressive Episode durchmachen und 5 Prozent suizidale Gedanken haben. Kann man vorbeugen?

Wenn wir sehen, dass die Patienten depressiv auf die Mitteilung der Diagnose reagieren, bieten wir sofort psychotherapeutische Hilfe an. Das ist ja auch der Grund, warum ein langes Aufklärungsgespräch mit dem Patienten vorgeschrieben ist. Es ist obsolet, kommt aber dennoch immer wieder vor, dass Patienten das Testergebnis am Telefon erfahren.

Die meisten Patienten weinen oder reagieren sehr betroffen auf die Diagnose. Es ist dann Aufgabe des Arztes festzustellen, ob das abgefangen werden kann oder ob eine psychotherapeutische Intervention angeregt werden sollte.

Was raten Sie, um depressive Episoden im Krankheitsverlauf rechtzeitig zu erkennen?

Ich empfehle nach Schlafstörungen zu fragen, nach Appetitmangel und Gewichtsverlust. Viele Patienten gehen zum Arzt und klagen über körperliche Beschwerden, die diffuser Natur sind, etwa Schwindel, Kopfschmerzen oder Tinnitus. Lässt sich keine organische Ursache dafür identifizieren, sind diese Symptome sehr häufig mit Depressionen verknüpft.

HIV-HCV-Koinfektionen sind häufig. Das soll sich negativ auf kognitive Fähigkeiten auswirken. Wie ist diesem Umstand zu begegnen?

Das Hepatitis-C-Virus ist ebenfalls neurotrop. Die neurokognitiven Defizite bei HIV-HCV-Koinfektion können sich teilweise potenzieren. So sind sprachliche Fähigkeiten von koinfizierten Patienten deutlich schlechter als die von monoinfizierten. Das Problem wird inzwischen kleiner, weil HCV-Infektionen deutlich besser behandelbar sind als vor wenigen Jahren. Wir sind heute in der Lage, diese Komponente der Krankheit auszuschalten.

Auch die Syphilis wird zumindest regional gehäuft bei HIV-Infizierten beobachtet. Gibt es in Deutschland eine Zunahme der Neurosyphilis?

Ja, die sehen wir. Da liegen viele Dinge im Argen. Wenn in Deutschland eine Lues festgestellt wird, bekommt der Patient im Allgemeinen drei Penicillin-Injektionen i.m. und damit hat es sich. In mehr als 75 Prozent der Fälle wird nicht lumbalpunktiert. Das ist falsch! Treponema pallidum kann hochkonzentriert im Liquor zu finden sein.

So ein Patient muss völlig anders behandelt werden als bei serologischer Lues, nämlich mit hohen Antibiotika-Dosen, i.v. und über mindestens zwei Wochen. Nur stellen wir das in Deutschland gar nicht fest. Deshalb müssen wir hier von einer womöglich hohen Dunkelziffer nicht erkannter Neuro-Lues-Infektionen bei HIVPatienten ausgehen. Die Amerikaner kontrollieren das viel besser als wir in Deutschland und Europa.

Kommen wir noch zu Störungen des peripheren Nervensystems: Bei 30 bis 60 Prozent der Patienten sollen HIV-assoziierte Neuropathien feststellbar sein...

Manche HIV-Patienten leiden so sehr unter den Symptomen peripherer Neuropathien, dass sie aus dem Fenster springen wollen. Permanente brennende Missempfindungen oder Schmerzen lassen diese Patienten verzweifeln, sie können etwa nicht mit dem Fuß auftreten, nicht laufen und vor allem nicht schlafen, weil diese Symptomatik nachts besonders stark ist.

Wenn die Viren die peripheren Nerven befallen haben, können wir das nicht mehr rückgängig machen. Das ist ein Unterschied zum Gehirn, wo wir ja die Viruslast senken und Verbesserungen erzielen können.

Bei peripheren Neuropathien ist nur eine symptomatische Behandlung möglich. Mit Medikamenten aus der großen Gruppe der Antiepileptika können wir für eine annehmbare Lebensqualität sorgen. Die Antiepileptika wirken membranstabilisierend und damit schmerzlindernd. Jedoch müssen wir darauf achten, dass sie nicht mit der antiretroviralen Therapie negativ interagieren.

Die Integrase- und Proteasehemmer der dritten Generation stellen diesbezüglich kein Problem mehr dar. Insofern steht uns eine breite Palette an Substanzen zur Verfügung, die wir bei neuropathischen Schmerzen anwenden können. Auch Antidepressiva wirken zentral analgetisch und somit günstig auf neuropathische Schmerzen.

Wie findet ein mit HIV-Patienten befasster Primärarzt eine Neurologin wie Sie, die sich mit HIV auskennt?

Arendt: Auf der Homepage der Deutschen Gesellschaft für Neuro-Aids und Neuro-Infektiologie (DGNANI) ist eine Liste von Neurologen zu finden. Und ich möchte sagen: Es zahlt sich wirklich aus für die Patienten, wenn diese beim Spezialisten vorstellig werden.