Ärzte Zeitung, 14.03.2016

Komorbiditäten

Der alternde HIV-Patient bringt neue Herausforderungen

Die Lebenserwartung HIV-infizierter Menschen hat sich deutlich verbessert. Jetzt muss zunehmend mit alters- und HIV-bezogenen Komorbiditäten gerechnet werden.

Von Thomas Meißner

LONDON. Die HIV-Infektion hat sich von einer rasch progredienten in eine chronisch verlaufende Krankheit gewandelt. Immer mehr der Patienten erreichen - zumindest in den Industrienationen - das 50. Lebensjahr.

Forscher prognostizieren eine Lebenserwartung von 70 bis 80 Jahren, wenngleich die Lebensspanne der Durchschnittsbevölkerung nicht erreicht wird.

Zunehmend wird man sich also mit diversen Komorbiditäten dieser Patienten auseinandersetzen müssen. Unklar ist bislang, ob alterstypische Krankheiten bei HIV-Patienten eher durch biologische Alterungsprozesse ausgelöst werden oder ob HIV-assoziierte Risikofaktoren dazu beitragen.

Eine Auswertung von Krankenakten britischer HIV-Patienten, die im Londoner Bezirk Brent leben, hat ergeben, dass fast jeder dritte von ihnen mindestens eine Komorbidität aufweist.

Es handelte sich um 982 Patienten unterschiedlicher ethnischer Herkunft, etwas mehr als die Hälfte von ihnen waren Männer und über 80 Prozent waren zum Zeitpunkt der Studie 30 bis 59 Jahre alt.

Hepatitis und KHK häufig

Zu den häufigsten Komorbiditäten gehörten Hepatitis B und C, psychische Störungen und kardiovaskuläre Erkrankungen, berichten Dr. Ava Lorenc von der London South Bank University und ihre Kollegen. 38 Prozent der Patienten in der Erhebung waren schwarzafrikanischer Herkunft.

Männer, Weiße und ältere Patienten wiesen mit erhöhter Wahrscheinlichkeit Komorbiditäten auf . Bei asiatischstämmigen Patienten waren Diabeteserkrankungen signifikant gehäuft. Patienten mit psychischen Störungen waren vergleichsweise jünger.(London J Prim Care 2014; 6: 84-90).

Nach Auffassung von Lorenc und Mitarbeitern spricht einiges dafür, dass sowohl mit der Infektion assoziierte als auch zusätzliche Faktoren bedeutsam sind.

"Die Mortalität von HIV-positiven Patienten wird vor allem durch Lebererkrankungen, vaskuläre Krankheiten, Aids-bezogene Faktoren wie Non-Adhärenz oder Medikamentenintoleranz, Lungenkrankheiten, Krebs und Gewalt bestimmt", schreiben sie.

Rauchen, Alkohol und der (intravenöse) Konsum von Drogen spielen dabei eine maßgebliche Rolle. Hinzu kommen psychosoziale Einflüsse.

Die Dänen sind bekannt dafür, dass sie die HIV-Epidemie in ihrem Land gut überwachen. Dazu stehen ihnen große Datenbanken zur Verfügung.

Eine Arbeitsgruppe um Dr. Line Rasmussen vom Universitätskrankenhaus Odense hat Daten von knapp 5900 HIV-positiven Menschen zwischen den Jahren 1995 und 2014 analysiert und sich dabei auf kardio- und zerebrovaskuläre sowie Leber-, Hirn- und Krebserkrankungen konzentriert.

Drei Viertel der Daten stammen von Männern, die Teilnehmer waren im Mittel 37 Jahre alt und ihre CD4-Zellzahl lag bei 300/mm3. Außerdem waren 15 Prozent der Patienten mit Hepatitis C koinfiziert.

Schwere Formen altersbezogener Krankheiten bei HIV-Positiven wahrscheinlicher

Verglichen wurden die Erhebungen zur Komorbidität mit jenen von 53.000 HIV-negativen Menschen (Lancet HIV 2015; 2(7): e288-e298).

Ergebnis: HIV-positive Menschen leiden - alters- und geschlechtsadjustiert - mit höherer Wahrscheinlichkeit an schweren Formen altersbezogener Krankheiten als HIV-negative. Das Risiko eines Herzinfarkts oder eines Schlaganfalls ist jeweils doppelt so hoch.

Virus-assoziierte Krebserkrankungen kommen 14 Mal häufiger vor, andere Krebsformen sogar 17 Mal häufiger. Auch chronische neurokognitive Probleme, chronische Leber- und Nierenfunktionsstörungen sowie Osteoporose-bedingte Frakturen sind um ein Vielfaches häufiger als bei Nichtinfizierten.

Das sind jedenfalls die relativen Risiken. Absolut gesehen waren nur wenige der HIV-Patienten schwer erkrankt - die Raten lagen jeweils im niedrigen einstelligen Prozentbereich.

Und: Sobald die Patienten eine effektive antiretrovirale Therapie erhielten, war kein Anstieg des Risikos für die untersuchten Komorbiditäten mehr zu verzeichnen.

Rasmussen und Kollegen schlussfolgern deshalb, dass zwar eine erhöhte Aufmerksamkeit sowie Strategien zur Risikominderung für altersbezogene Krankheiten bei HIV-Patienten angebracht seien. Deutliche Hinweise für eine beschleunigte Alterung ergäben sich aus den Daten jedoch nicht.

Diese dänischen Resultate bestätigen Ergebnisse der US-amerikanischen Veterans Aging Cohort Study (VACS), wonach HIV-positive Menschen vermehrt altersbezogene Krankheiten bekommen als HIV-negative. Zum Zeitpunkt der Diagnose unterscheidet sich das Alter der Patienten dieser Gruppen aber nicht. Soll heißen: HIV per se scheint nicht generell mit beschleunigtem Altern assoziiert zu sein.

Gute prospektive Studien fehlen

Was fehlt, sind aussagekräftige prospektive Daten. Festzuhalten bleibt, dass im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung gehäuft Koinfektionen mit Hepatitis-Viren zu finden sind, antiretrovirale Arzneien toxische Wirkungen entfalten oder Interaktionen mit anderen Arzneien auftreten können, und dass Alkohol- und Substanzmissbrauch gehäuft vorkommt.

Australische Forscher warnen zudem davor, einem "Survivor bias" auf den Leim zu gehen, also einer Verzerrung der retrospektiv erhobenen Studiendaten aufgrund der Tatsache, dass schwerstbetroffene HIV-Patienten mit dem größten Risiko für altersbezogene Krankheiten ein hohes Alter gar nicht erleben.

Das dürften besonders jene Patienten sein, die schlecht auf die antiretrovirale Therapie ansprechen, dementsprechend eine messbare Viruslast und niedrige CD4-Zellzahlen aufweisen (Lancet HIV 2015; 2(7): e265-e266).

Und in der Tat ergibt eine weitere dänische Studie, dass sich die Lebenserwartung eines 50-jährigen HIV-Patienten zwar von im Mittel 62 Jahren Ende der 1990er-Jahre auf heute 73 Jahre erhöht habe; sie sei aber immer noch substanziell geringer als in der Durchschnittsbevölkerung (JAIDS 2016; 71(2): 213-18).

Ähnlich wie bei anderen chronischen Krankheiten folgt daraus, dass auch für HIV-Patienten ein multidisziplinäres Routine-Monitoring für bestimmte, unter anderem altersassoziierte Komorbiditäten notwendig ist.

So schreiben die anfangs erwähnten britischen Kollegen: "Es besteht ein deutlicher Bedarf an maßgeschneiderten Konzepten für HIV-infizierte Menschen, um die Mortalitäts- und Morbiditätsrisiken zu reduzieren, indem Komorbiditäten vorgebeugt wird", so Lorenc und Mitarbeiter.

Dazu gehöre etwa auch die Wissensvermittlung an HIV-Patienten, um sie in die Lage zu versetzen, adäquat selbst aktiv werden zu können.

Im Primärarztbereich gelte es, vermehrt Aufmerksamkeit für Komorbiditätsrisiken bei HIV zu schaffen, besonders was Depressionen, Hepatitis und Tuberkulose sowie potenzielle Arzneimittelinteraktionen von HIV- und anderen Medikamenten angehe.

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