Ärzte Zeitung, 12.07.2007

Sommerakademie 2007

Mit Mohn zum Fistelnachweis

40 Prozent kriegen bei M. Crohn Fisteln / Therapie: Antibiotika, Immunsuppressiva, Op

Bis zu 40 Prozent aller Patienten mit Morbus Crohn bekommen im Krankheitsverlauf irgendwann Fisteln. Nach europäischem Konsens sollte bei symptomlosen Perianalfisteln zunächst einfach abgewartet werden. Bei symptomatischen perianalen Fisteln werden als Ersttherapie Antibiotika, zur Rezidivprophylaxe Immunsuppressive empfohlen. Und bei Verdacht auf enterovesikale Fistel schlägt eine Kollegin eine einfache und ungewöhnliche Diagnostik mit Mohn vor.

Bislang gibt es keine Placebo-kontrollierten Studien zur Fisteltherapie mit Metronidazol und Ciprofloxacin. Doch nach Daten aus offenen Anwendungen weiß man, dass bei bis zu 40 Prozent der mit Antibiotika behandelten Patienten sich die Fisteln verschließen (CME 5, 2007, 7).

Nach Absetzen der Therapie sind aber Rezidive häufig. Deshalb ist eine immunsuppressive Therapie indiziert, etwa mit Azathioprin (etwa Azafalk®, Imurek®, Zytrim®) oder seinem Metaboliten 6-Mercaptopurin.

Infliximab i.v. führte in einer Placebo-kontrollierten Studie bei 17 von 33 Patienten zum kompletten Fistelverschluss. Der Effekt hielt auch noch drei Monate nach Therapie-Ende an. In einer anderen Studie mit über 300 Patienten waren nach 54 Wochen Erhaltungstherapie bei 33 Prozent die Fisteln ganz oder fast komplett verschlossen (mit Placebo 19 Prozent).

Wann muss bei Fisteln operiert werden? Nach europäischem Konsens wird bei einer einfachen asymptomatischen Fistel abgewartet. Bei Symptomen wie Sekretabfluss sind die Einlage eines Fadens oder eine Fisteleröffung Optionen. Operiert wird bei ausgedehnten Fistelsystemen.

Operiert wird etwa auch bei enterovesikalen Fisteln. Doch nicht immer gelingt es, trotz klinischen Verdachts mit bildgebenden Verfahren solche Fisteln zu identifizieren. Dann hilft manchmal der Griff zu einem Mohnbrötchen, berichtet Dr. Wei-Shih Liu von der Kinderklinik der Universität Essen (Monatsschr Kinderheilkd 155, 2007, 556).

Bei einer 18-jährigen Patientin hatte Liu damit Erfolg. Bei der jungen Frau bestand der Verdacht auf eine enterovesikale Fistel, da sie eine wochenlange Dysurie mit bräunlichen Beimengungen im Urin hatte, jedoch ohne Luftabgang. Zwar wurden eine Leukozyturie und Bakteriurie (E. coli) nachgewiesen. Aber weder mit Zystoskopie noch i.v.-Urografie oder Kolon-Monokontrast-Untersuchung gelang ein Fistelnachweis. Im Ultraschall sahen die Kollegen keine Luft in der Harnblase.

Daraufhin erhielt die Patientin ein Mohnbrötchen zum Essen. Anschließend war Mohn im 24-Stunden-Sammelurin nachweisbar. In der präoperativen Hydro-MRT sah man dann einen entzündlichen Konglomerattumor am Harnblasendach und intravesikal Luft. Der Tumor und die Fistel wurden entfernt. (gwa)

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