Ärzte Zeitung, 19.04.2010

Erste Harnwegsinfektion immer abklären!

Der Nutzen eines allgemeinen Screenings auf Harnwegsfehlbildungen ist eher klein im Vergleich zu den entstehenden Kosten. Erstinfektionen bei Säuglingen sollte aber gezielt mittels Sonografie nachgegangen werden.

Von Thomas Meißner

Erste Harnwegsinfektion immer abklären!

Aufgehobene Perfusion im gesamten oberen Pol bei einem sechs Monate alten Säugling mit akuter Pyelonephritis ("advanced-dynamic-flow"-Technik).

Erste Harnwegsinfektion immer abklären!

Hydronephrose bei einem männlichen Säugling mit schmalem, echoreichem, kaum durchblutetem Parenchymsaum. © Jürgen Dippell (2)

FRANKFURT AM MAIN. Ein generelles Sonografie-Screening aller Neugeborenen auf Harnwegsfehlbildungen ist nach Ansicht des Pädiaters und Kindernephrologen Professor Jürgen Dippell aus Frankfurt am Main zwar prinzipiell geeignet, um pränatal nicht aufgedeckte Störungen zu erkennen. Mancherorts wird das praktiziert, etwa im Raum Wiesbaden oder in Frankfurt am Main. Jedoch müsse man für ein flächendeckendes Screening in Deutschland von einem Kostenaufwand in Höhe von etwa 16 Millionen Euro pro Jahr ausgehen, so Dippell. Hinzu kämen Folgekosten wegen seiner Meinung nach teilweise ungerechtfertigter Zusatzuntersuchungen. Dass sich die Inzidenz terminaler Niereninsuffizienzen bei Kindern mit dem Screening verkleinern würde, bezweifelt er (pädiatrie hautnah 6, 2009, 442).

Ein bis zwei Prozent aller Neugeborenen weisen am Harntrakt Malformationen auf. Jedoch nur jedes fünfte betroffene Kind muss operiert werden. Von Kindern mit angeborenem vesikoureteralen Reflux (VUR) oder mit anderen obstruktiven Fehlbildungen erleidet maximal die Hälfte im ersten Lebensjahr eine Harnwegsinfektion. "Um ein Vielfaches geringer ist die Zahl der Kinder, denen im späteren Leben - bedingt durch Strukturanomalien mit oder ohne komplizierte Harnwegsinfektionen - ein Nierenversagen droht", argumentiert Dippell.

Frühere Aussagen über angeblich viele Kinder, die im Zusammenhang mit gegebenenfalls fehlbildungsbedingten Pyelonephritiden eine Niereninsuffizienz entwickeln würden, müssen im Lichte neuer Daten bezweifelt werden. In zwei Analysen von jeweils über 100 Kindern mit terminaler Niereninsuffizienz stellten sich nur in wenigen Einzelfällen Harnwegsinfektionen oder chronische Pyelonephritiden bei schwerer Harnretention als wesentliche Ursache heraus. Andererseits ist der Verlauf hin zur Niereninsuffizienz bei Kindern mit angeborener verminderter Nierenmasse oder mit schweren Parenchymfehlbildungen wie Zystennieren nach wie vor kaum zu beeinflussen.

Um fatale Entwicklungen von Harnwegsfehlbildungen so weit es geht zu verhindern, sollten vor allem Säuglinge mit erster Harnwegsinfektion genau untersucht werden. Denn prinzipiell werden nach Dippells Erfahrungen fieberhafte Pyelonephritiden bei Säuglingen selten übersehen. Bei etwa der Hälfte der Säuglinge mit erster Harnwegsinfektion findet sich dann eine bis dahin unentdeckte Fehlbildung des Harntraktes. Selbst Feinheiten wie eine verdickte Nierenbeckenwand oder Dilatationen des Kelchsystems, von Nierenbecken und Harnleitern ließen sich heute bereits mit preisgünstigen Ultraschallgeräten erkennen, sagt Dippell. Auf die teure und strahlenintensive DMSA-Szintigrafie* könne man weitgehend verzichten, zumal deren Sensitivität und Spezifität den sonografischen Spezialuntersuchungen nicht überlegen ist und ebenso wenig akute von subakuten Veränderungen unterschieden werden könnten.

Um die Kinder mit Harnwegsfehlbildungen zu identifizieren, spricht sich Dippell für Qualitätszirkel von Kinderärzten aus, welche örtliche Kindernephrologen einbeziehen, die die erweiterte Ultraschalldiagnostik beherrschen, also Dopplerverfahren, Diurese-Sonografie und die sonografische Refluxprüfung. Dieses Angebot sollte in die allgemeinen Behandlungskosten einfließen oder allenfalls als preisgünstige Leistung angeboten werden.

Wie gefährlich ist ein vesikoureteraler Reflux?


Ein vesikoureteraler Reflux (VUR) ohne begleitende Infektion verursacht keinen Schaden am Nierengewebe. Darauf verweist der langjährige Chefarzt des Clementinen-Kinderhospitals in Frankfurt am Main, Professor Jürgen Dippell. Es könne durchaus eine spontane Maturation der Harnleiterostien stattfinden, sodass sie schlussfähig werden. Zudem handele es sich bei den meist betroffenen Jungen um eine bevorzugt einseitig auftretende Erkrankung mit Nierenhypoplasie und erweitertem Ureter. Der im Sonogramm charakteristische Befund erübrige die Notwendigkeit eines Miktionszystourethrogramms. Nur die Hälfte der betroffenen Patienten bekommt später einen Harnwegsinfekt. Die kleine Niere hat nach Dippells Erfahrung durchaus ein gewisses Wachstumspotenzial, Ureterdilatation und der Reflux können spontan zurückgehen.

Bei den wenigen betroffenen Mädchen mit angeborenem VUR liegen fast ausnahmslos Anomalien mit Doppelbildungen der Nieren vor. Der dilatierte Ureter zieht getrennt zur oft dysplastischen unteren Anlage. Nur auf diese Anlage bezieht sich das Risiko einer Pyelonephritis, das übrige Nierenparenchym bleibt ausgespart. Die Langzeitprognose ist meist sehr gut. Betrachtet man umgekehrt Mädchen ab drei Jahren, die immer wieder an Harnwegsinfektionen leiden, so haben Untersuchungen ergeben, dass diese Kinder im Säuglingsalter meist keinen auffälligen Harntrakt hatten - sie hätten also per Ultraschall-Screening nicht sicher erfasst werden können.

Tausendmal geschallt - zweimal operiert

Der Pädiater und Kindernephrologe Professor Jürgen Dippell aus Frankfurt am Main hat innerhalb von drei Jahren 980 Säuglinge während der U3 sonografisch untersucht. 38 Kinder hatten relevante Fehlbildungen der Harnwege: 17 Patienten mit infrapelviner Stenose, fünf mit prävesikaler Stenose, sieben mit vesikoureteralem Reflux, vier mit Doppelnieren und Ureteranomalie, zwei mit Nierenagenesie, zwei mit einseitiger Hypoplasie, ein Patient mit zystischer Dysplasie. Bei 12 der 17 Patienten war der Befund bereits pränatal bekannt. Bei lediglich zwei Patienten waren elektive operative Eingriffe erforderlich. (ner)

zv.10

*Szintigrafie mit 99mTc-markierter Di-Mercaptobernsteinsäure

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