Ärzte Zeitung, 30.06.2008

HINTERGRUND

Pneumonie durch Bakterien? Ein Labortest zeigt's an

Von Thomas Meißner

Die wohl wichtigste Infektionskrankheit bei Erwachsenen und Kindern ist die ambulant erworbene Pneumonie (CAP). Jahr für Jahr werden allein deswegen Millionen Dosen von Antibiotika verordnet. Das ist - unter anderen - wegen der zunehmenden Resistenzentwicklung bakterieller Keime problematisch. "Nicht jeder Patient mit Pneumonie muss mit Antibiotika behandelt werden", sagt Professor Reinhard Berner aus Freiburg. "Der Antibiotika-Verbrauch könnte um die Hälfte gesenkt werden", ist er überzeugt. Der Laborparameter Procalcitonin wird wahrscheinlich in Zukunft dazu beitragen

Hauptproblem ist die Unterscheidung zwischen bakteriell und viral verursachter Pneumonie. Weder die Parameter CRP noch die Leukozytenzahl helfen dabei weiter. So sei die absolute Leukozytenzahl abhängig von den Blutabnahme-Modalitäten, etwa der Stauungszeit, was gerade bei Kindern die Beurteilbarkeit erschwere, sagte Berner beim Pädiatrie Update in Wiesbaden.

Auch die Linksverschiebung im Blutbild biete keine ausreichende Trennschärfe. Eine in diesem Jahr publizierte Metaanalyse über die Genauigkeit des CRP hat ergeben, dass im Bereich zwischen 35 und 60 mg/l keine ausreichende Aussagesicherheit darüber besteht, ob Bakterien ursächlich an der Pneumonie beteiligt sind (Pediatr Infect Dis 27, 2008, 95).

Vielversprechend dagegen die Ergebnisse einer Schweizer Arbeitsgruppe, so der Freiburger Pädiater und Infektiologe (wir berichteten). Darin wurden 243 Erwachsene mit Infektionen der unteren Atemwege entweder nach derzeitigem Standard behandelt - die meisten hatten Antibiotika erhalten, nur wenige nicht. Oder die Antibiotika-Verordnung war abhängig gemacht worden von einer ultrasensitiven Procalcitonin (PCT)-Bestimmung.

Kinder mit Pneumonie brauchen meist nur fünf Tage Antibiotika.

Der PCT-Wert von 0,1 ng/ml gilt mit ausreichender Sicherheit als Trennpunkt für oder gegen die Antibiotika-Therapie. Von den 124 Patienten in dieser Gruppe erhielten 69 keine Antibiotika (PCT unter 0,1 ng/ml) und 55 bekamen Antibiotika (PCT über 0,1). Die verschiedenen Therapieregimes hatten dennoch keinen Einfluss auf die Hospitalisierungsrate, die Dauer der Hospitalisation, die Notwendigkeit einer Intensivbehandlung oder die Sterberate.

Hinzu kommt, dass unter PCT-gesteuerter Antibiotika-Therapie die Medikamente wesentlich schneller wieder abgesetzt werden. So erhielten nach acht Tagen noch fast 90 Prozent der Patienten in der Kontrollgruppe Antibiotika, aber nur 20 Prozent in der PCT-Gruppe. Nur jeder Zweite in der PCT-Gruppe hatte länger als vier Tage lang Antibiotika eingenommen.

2007 ist erneut eine multizentrische Studie auf den Weg gebracht worden, um die PCT-gesteuerte Pneumonietherapie zu prüfen. Derzeit werde der Test nur in großen Kliniklabors angeboten, sagte Berner. Er hoffe, dass künftig Bedside-Tests zur Verfügung stehen. Der Infektiologe verwies darüber hinaus auf Ergebnisse des Kompetenznetzes ambulant erworbene Pneumonie (CAPNETZ), wonach das MR-proANP (proatriales natriuretisches Peptid) und das CT-proAVP (Pro-Vasopressin) weitere mögliche Surrogatparameter für Schwere und Prognose von Erwachsenen mit CAP sind. "Diese Fragestellung muss auch für die Pneumonie im Kindesalter dringend aufgegriffen werden."

Als geeignete Medikamente für Kinder mit bakterieller Pneumonie empfahl Berner Amoxicillin und Ampicillin. Dabei scheint eine Therapiedauer von fünf Tagen ausreichend und die orale Therapie der intravenösen nicht unterlegen zu sein. Dies geht aus einer Studie mit mehr als 2000 Kindern im Alter zwischen drei und 59 Monaten hervor.

Die Hälfte hatte in der Klinik pro Tag 100 mg/kg Ampicillin i.v. (in vier Einzeldosen) für 48 Stunden erhalten, gefolgt von drei Tagen Amoxicillin oral mit jeweils 80 bis 90 mg/kg. Die anderen 1000 Kinder hatten von vornherein ambulant das orale Amoxicillin für fünf Tage eingenommen. Beide Therapieregimes waren einander ebenbürtig. Die Rate der Therapieversager war mit 8,6 Prozent (intravenöse Therapie) und 7,7 Prozent (orale Therapie) etwa gleich groß (Lancet 371, 2008, 249).

STICHWORT

Procalcitonin

Procalcitonin (PCT) ist die Vorstufe des Hormons Calcitonin. Wird allerdings Calcitonin von der Schilddrüse ausschließlich als Reaktion auf hormonelle Stimuli ausgeschüttet, reagieren verschiedene andere Zellen des Körpers auf proinflammatorische Stimuli mit der Ausschüttung von PCT. Beim Gesunden liegen die Procalcitonin-Spiegel unter 0,05 ng/ml. Bei systemischen Infekten mit Bakterien, Pilzen oder Parasiten steigt die Konzentration im Blut stark an. Es lassen sich virale von nicht-viralen Entzündungsreaktionen unterscheiden: Hohe Spiegel sprechen für bakterielle, niedrige für virale Infektionen. Der PCT-Spiegel wird bereits als Diagnose- und Therapiesteuerungsinstrument bei Patienten mit Sepsis angewendet. Im Moment dauert die Bestimmung im Labor einen Tag. Ein Schnelltest ist in der Entwicklung. Die GKV erstattet die Kosten im Moment nicht. (ner)

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