Ärzte Zeitung, 30.10.2007

HINTERGRUND

Neuer Clostridien-Stamm verursacht auch bei jungen Patienten gefährliche Kolitiden

Von Philipp Grätzel von Grätz

Der niedergelassene Kollege im Raum Trier dachte zunächst, er hätte eine ganz normale Patientin mit hartnäckigen Durchfällen vor sich und veranlasste eine Stuhldiagnostik. Doch Salmonellen, Shigellen und die anderen üblichen Erreger wollten sich nicht nachweisen lassen.

Nur weil die Regionalpresse in den letzten Wochen wiederholt über einen neuen, sehr virulenten Stamm von Clostridium difficile berichtet hatte, der bei insgesamt drei Klinikpatienten nachgewiesen worden war, kam dem Kollegen der Verdacht auf diesen Keim. Tatsächlich ließen sich die beiden Clostridium-difficile-Toxine A und B im Stuhl der Frau nachweisen.

50-Jährige hatte sich bei Klinikpatienten infiziert

Es stellte sich dann heraus, dass die Frau, die keine 50 Jahre alt ist, als Krankenschwester in einer jener Kliniken arbeitet, in der der virulente Clostridien-Stamm 027 aufgetreten war. "Man darf annehmen, dass sie sich im Krankenhaus infiziert hat, aber weil es kein schwerer Krankheitsverlauf war, wurde sie im niedergelassenen Bereich behandelt", sagte Privatdozent Christian von Eichel-Streiber vom Konsiliarlabor für Clostridium difficile der Universität Mainz. Ob es sich bei dem Keim der Patientin tatsächlich um den Stamm 027 oder doch nur um eine der herkömmlichen Clostridium-difficile-Varianten gehandelt hat, wird derzeit noch untersucht.

Ob 027 oder nicht, Clostridium difficile wird auch in Deutschland offenbar heimisch. Schon vor Jahresfrist hatte das Robert-Koch-Institut (RKI) zu erhöhter Wachsamkeit aufgerufen, weil Experten den Eindruck hatten, dass die Inzidenz der pseudomembranösen Kolitis steigt. Auch eine drastische Zunahme Clostridien-assoziierter Diarrhöen wurde Anfang des Jahres in Deutschland beobachtet - dies gilt Infektiologen ebenfalls als Indiz dafür, dass sich 027 in Deutschland ausbreitet. Eine solche Zunahme wurde auch in anderen Ländern beobachtet, in denen der Stamm auftrat.

Wurde die eine Infektion mit 027 im April in Trier noch als Einzelfall angesehen, so ist das mittlerweile anders. Die lokalen Gesundheitsbehörden sind alarmiert: "Es bestätigt sich mehr und mehr, dass die Häufung der schweren Darmerkrankungen in der Region Trier auf die Ausbreitung des Erregertyps 027 zurückzuführen ist", teilte das Amt mit. Bei etwa 18 bis 20 Patienten mit Durchfallerkrankungen in den letzten Wochen wird eine Infektion mit 027 vermutet. Vier dieser Patienten starben, und eine der Verstorbenen gehört zu den Dreien, bei denen der Keim definitiv nachgewiesen wurde.

Mittlerweile waren Mitarbeiter des RKI anderthalb Wochen vor Ort und haben versucht, die Infektionswege zu rekonstruieren. Die Spur führt ins benachbarte Luxemburg, wohin es einen regen Grenzverkehr gibt. "Es stellte sich jetzt heraus, dass Luxemburg im Jahr 2007 bisher 220 Patienten mit Clostridium-difficile-Infektionen verzeichnet hat, und bei 67 davon war der Nachweis von 027 positiv", so von Eichel-Streiber. Das ist eine hohe Quote, die die Ausbreitung nach Deutschland plausibel macht.

Das Problem an Clostridium difficile 027 ist seine hohe Virulenz: Altersabhängig sterben bis zu 20 Prozentder Betroffenen, Das wird damit erklärt, dass der Keim mehr und andere Toxine produziert als herkömmliche Clostridium-difficile-Stämme. "Gefährdet sind vor allem ältere Menschen", sagt der Mikrobiologe Dr. Ulrich Knipp vom Ärztlichen Labor Trier, wo einer der drei 027-Nachweise gelang. Aber eine 027-Infektion kann eben auch jüngere Menschen treffen, und nicht immer ging der Erkrankung eine Antibiotikatherapie voraus.

Von Eichel-Streiber geht davon aus, dass das Problem nicht auf Trier beschränkt ist und sich der neue Stamm rasch ausbreiten könne. Er rät niedergelassenen Kollegen, bei therapieresistenten Durchfällen an Clostridien zu denken und nach einer vorausgegangenen Antibiotika-Therapie zu fragen. Wenn dann noch der Stuhl pferdeartig, riecht, dann ist der nächste Schritt ein Toxintest auf Clostridium-difficile-Toxin A und B. "Es sollten unbedingt beide Toxine untersucht werden, und im negativen Fall sollte der Test dreimal in einer Woche wiederholt werden", so von Eichel-Streiber. Ist der Nachweis für beide Toxine positiv, dann deutet dies auf eine Clostridien-Kolitis.

Fluorochinolon-Resistenz ist ein Indiz für den neuen Stamm

"In der gegenwärtigen Situation empfehlen wir, die Clostridien dann anzuzüchten und auf eine Fluorochinolon-Resistenz hin zu untersuchen", so der Experte. Wenn das der Fall ist, sei eine teure Ribotypisierung vertretbar, mit der 027 definitiv dingfest gemacht werden kann. Problematisch ist, dass diese Untersuchung bisher nicht erstattet wird.

Auf die Therapie kann eine 027-Diagnose zumindest indirekt einen Einfluss haben. Zwar wird bei allen Patienten mit pseudomembranöser Kolitis zunächst Metronidazol oral empfohlen. "Wenn allerdings eine schwere pseudomembranöse Kolitis im Umfeld eines Patienten auftritt, bei dem eine 027-Infektion bekannt ist, dann sollte vorsichtshalber sofort mit Vancomycin oral therapiert werden", betonte von Eichel-Streiber.

Unabhängig davon gilt zum Schutz von Ärzten und Personal: Kittel zu und Handschuhe beim Umgang mit Stuhlproben tragen - was Standard sein sollte. Und bei der Handhygiene sollte intensives Waschen an erster Stelle stehen, denn alkoholhaltige Desinfektionsmittel beseitigen zwar die vegetativen Formen der Clostridien, nicht aber die Sporen.

STICHWORT

Pseudomembranöse Kolitis

Der Verursacher der pseudomembranösen Kolitis, Clostridium difficile, ist ein normalerweise harmloser Bewohner des Dickdarms. Clostridien können sich stark vermehren, wenn die übrige Darmflora bei systemischer Antibiotikatherapie dezimiert wird. Fast alle Antibiotika können so indirekt das Wachstum des Keims begünstigen. Mit ihren Toxinen lösen Clostridien eine Kolitis aus, die unbehandelt tödlich verlaufen kann. Therapie der Wahl ist die orale Eradikation des Keims durch Metronidazol oder Vancomycin. (gvg)

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