Ärzte Zeitung online, 07.10.2012

Kommentar zur Gastroenteritis-Welle

Gut gemacht, Gesundheitsdienst

Von Denis Nößler

Was mussten sich die Behörden im vergangenen Jahr nicht alles anhören: Viel zu lahm sei der Umgang mit der EHEC-Krise gewesen, die Kommunikation zwischen Kommunen, Ländern und Bund ein heilloses Durcheinander, die Einrichtung der Task-Force viel zu spät erfolgt und ohnehin ein einziges Desaster.

Kakophon und unsachlich kam sie oft daher, die Kritik am Krisenmanagement während der EHEC-Epidemie. Aber in ihr steckte eben doch ein Quäntchen Wahres: Nämlich dass nicht alles optimal läuft im deutschen Infektionsschutz.

Und sie haben daraus gelernt, unsere Amtsärzte, Ämter, Behörden und Institute. Sie haben sich an die eigene Nase gefasst und Lehren gezogen, Abläufe verbessert, die Kommunikation vereinfacht. Dafür hat es nicht einmal die Politik gebraucht, denn das Meldewege-Verkürzungsgesetz ist einer Länderblockade wegen über den Bundesrat bis heute nicht hinausgekommen.

Und dennoch: Die Aufklärung der Gastroenteritis-Welle hätte besser kaum ablaufen können. Nach gerade einmal einer Woche scheint die Quelle gefunden, der Erregertyp eingekreist. Wer es jetzt noch besser machen will, der muss erklären, wo die Fachleute, die lückenlose Überwachung aller Lebensmittel und das nötige Kleingeld herkommen sollen.

Lesen Sie dazu auch:
Gastroenteritis: Erdbeeren und die dritte Welle

[08.10.2012, 08:50:38]
Denis Nößler 
Keine Qual
Verehrter Herr Dr. Schätzler,

in einem Punkt stimme ich Ihnen zu, in manchem möchte ich Ihnen jedoch "herzhaft" widersprechen. Freilich ist es eine bedauernswerte Tatsache, dass unsere Lebensmittelkontrolleure und Epidemiologen oft mit der Biologie an Grenzen der Aufklärung stoßen. Aus der EHEC-Epidemie ist von einem hochrangigen Protagonisten dieser Institute der Satz überliefert: "Hier ist die Mikrobiologie gescheitert." Seine Kritik war eindeutig: Trotz tausender Laboruntersuchungen und allem Hightech war es nicht in einem einzigen Fall gelungen, den damaligen Erreger auf den inkriminierten Sprossensamen zu identifizieren. Bis heute fehlt uns die letzte Gewissheit, ob all die Fallkontrollstudien, Kohortenuntersuchungen, Tracebacks und Traceforwards womöglich nicht doch ein falsches Ergebnis geliefert haben. Ähnliches müssen wir auch bei der jetzigen Gastroenteritis-Epidemie befürchten, schlicht die Suche nach einigen wenigen Virionen in über 40 Tonnen Tiefkühlerdbeeren gleicht der Suche nach der Nadel im Heuhaufen (Nachweisgrenze 100 RNA-Kopien je Milliliter). In der Lebensmittelsicherheit ist es eine traurige Wahrheit, dass in vielen Ausbruchsfällen nie der Erreger endgültig festgemacht werden kann, und das trotz aller Konsiliarlaboratorien und Rückstellproben. Nicht selten ist die Quelle in der Phase der Aufklärung längst versiegt, weil sie schlicht aufgegessen ist. Umso mehr sollten wir die Grenzen der Seuchenaufklärung anerkennen und das vorhandene Handwerkszeug so weit wie möglich ausreizen.
Damit wären wir bei den Fallkontrollstudien des RKI zum jetzigen Geschehen. Wenngleich letztgültige Gewissheit nur die Fragebögen liefern können, glaube ich mit ziemlicher Sicherheit, dass sie nicht getrieben waren von der Hypothese, Erdbeeren zu inkriminieren. Wie könnten sie auch? In dieser frühen Phase der Aufklärung geht es zunächst um die Eingrenzung des Verdachts. Im konkreten Fall haben die Epidemiologen schlicht die Speisekarten und Menükarten vorgelegt und die Erkrankten sowie Kontrollpersonen gefragt: "Was habt ihr wann gegessen?" Von Erdbeeren, gar aus China stammenden, kann zu dem Zeitpunkt keine Rede gewesen sein. Die Früchte sind auch nicht gerade die typischen Vehikel, warum sollten also speziell sie überprüft werden? Einen Bias qua Patienten-Voruteil vermag ich hier nicht zu sehen. Vielmehr erscheint es eine respektable Leistung des öffentliche Gesundheitsdienstes mit gerade einmal vier FKS in wenigen Tage bereits einen dringenden Verdacht zu Ungunsten von Erdbeerkompott zu errechnen (an dem Thüringer Gymnasium etwa lag die Odds ratio bei 24 mit einem 95-CI von 8,8 bis 65,3; ähnlich die E-Mail-Befragung in Berlin: OR 25,4 mit einem 95-CI von 3,3 bis 1104). Die anschließende Aufgabe ist das Wälzen von Listen durch die Lebensmittelaufsicht: Wer war der Lieferant in den Fällen, wer der Hersteller, welche Charge ist betroffen, wie groß ist sie, und wohin wurde das Produkt noch geliefert? All das ist Statistik, Mathematik und Logik. Aber warum sollten die daraus abgeleiteten Aussagen uns nicht genügen? Die Medizin lebt zu Recht von der Frage nach den Ursache-Wirkung- und Dosis-Wirkung-Beziehungen und sucht nach Beweisen, dass A und B schließlich C ergeben. Doch wie sollte dieses Prinzip auf die Lebensmittelsicherheit übertragen werden? Wollen wir künftig jede einzelne Erdbeere vor dem Verkauf lebensmittelchemisch und mikrobiologisch erfassen, um später beim Konsumenten etwaige Erkrankungen nachvollziehen zu können? Selbst dies müsste scheitern, da immer noch unbekannte weitere Variablen ins Spiel kommen können. In Ermangelung hundertprozentiger Überwachung ist der Beweis schlicht nicht zu erbringen. Uns bleibt weiter nichts, als Wahrscheinlichkeiten und Risiken zu vertrauen - so wie im Alltag auch. Wir legen den Gurt im Auto nicht deswegen an, weil wir etwa wüssten, wann exakt wir einen Aufprall haben werden, sondern weil wir um dessen Risiko wissen (und kein Knöllchen riskieren wollen). Wenn also C aus A in erheblich vielen Fällen immer dann folgt, wenn auch B gegeben ist, warum sollten wir dann nicht von einem C-Risiko bei - nicht durch - B reden?
Eben dies versucht die oft gescholtene Epidemiologie zu leisten: Risiken und Wahrscheinlichkeiten transparent zu machen. Mehr können wir - wahrscheinlich - nicht von ihr erwarten. Und ich bleibe bei meiner Frage: Wenn es bei der Aufklärung von lebensmittelbedingten Epidemien besser laufen soll, muss die Frage beantwortet werden, wo die Fachleute, die Labore, die lückenlose Qualitätssicherung - nicht nur von Stichproben - und das nötige Kleingeld herkommen sollen.

Herzlichst,
Ihr Denis Nößler zum Beitrag »
[07.10.2012, 14:17:45]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Die Qual der Wahl!
So sehr ich die Berichterstattung schätze, so kritisch sehe ich diesen Kommentar. Denn von einer mikrobiologischen Beweiskette sind die Gesundheitsbehörden auch diesmal weit entfernt. Die EHEC-Krise 2011 war eine besondere Herausforderung: Das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS) hatte eine hohe Mortalität und forderte die gesamte Kompetenz der Nephrologen und den unermüdlichen Einsatz der Intensivpflegekräfte.

Wenn es aktuell das hoch-kontagiöse Norovirus war, das mit kurzer Inkubationszeit vorwiegend infektiologisch naive Kindergarten- und Schulkinder glücklicherweise ohne vitale Gefährdung traf, muss die Hypothese der Verursachung durch chinesische Tiefkühl-Erdbeeren mit vielen Fragezeichen versehen werden.

Es ist eher wahrscheinlicher, dass unsere jungen Patienten in Kindergarten, KITA, Hort und Schule allgemeine Hygiene-Regeln nicht umsetzen konnten, weil z. B. in der Öffentlichkeit diese von Erwachsenen nicht vorgelebt werden. Auf Exzesse, die sich nach X-beliebigen Bundesligaspielen auf Straßen und Plätzen ereignen, muss ich wohl nicht näher eingehen. Problematisch sind auch die Konsequenzen:
Das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR)
http://www.bfr.bund.de/cm/350/verbrauchertipps-schutz-vor-infektionen-mit-enterohaemorrhagischen-e-coli-ehec.pdf
empfiehlt z. B. alle Nahrungsmittel, auch Roh- und Frischkost mindestens zu pasteurisieren und rät mit Entschiedenheit vom Besuch in Landwirtschaft und Streichelzoos bzw. Ferien auf dem Bauernhof ab.

Was für eine Qual mit QALY ("Quality adjusted Life-Years")
Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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