Ärzte Zeitung online, 13.10.2012

US-Meningitis-Ausbruch

Tödliche Schmerztherapie

Gesetzeslücken und eine umstrittene Behandlung: Mehr als ein Dutzend Menschen sterben nach einer epiduralen Injektion mit pilzkontaminierten Steroiden. Tausende leben nun in Angst, ebenfalls zu erkranken.

Tödliche Schmerztherapie

Apotheke statt Hersteller: das New England Compounding Center.

© CJ Gunther / epa / dpa

WASHINGTON (mut). Schon mehr als 198 Erkrankungen und 15 Tote (Stand 14. Oktober) - dennoch könnte der Meningitis-Ausbruch in den USA erst die Spitze eines Eisbergs sein, der Ärzte, Patienten und Regulierungsbehörden noch lange beschäftigen wird.

Knapp 17.700 Steroid-Ampullen, die aus drei mit Pilzsporen kontaminierten Chargen stammen, hatte das Unternehmen New England Compounding Pharmacy an 75 Kliniken in 23 Bundesstaaten verschickt.

US-Behörden gehen davon aus, dass die meisten längst verabreicht wurden.

Schimmelpilz als Ursache?

Noch ist aber unklar, wie viele Patienten sich das Präparat mit dem Wirkstoff Methylprednisolon gegen chronische Rückenschmerzen spritzen ließen, da manche mehrere epidurale Injektionen erhielten.

Wie das Nachrichtenportal "Medpage Today" berichtet, gehen US-Behörden von mindestens 14.000 Betroffenen aus, 12.000 wurden bisher ausfindig gemacht und über das Erkrankungsrisiko informiert.

Noch nicht ganz klar ist, mit welchen Keimen die Ampullen kontaminiert waren. Dr. John Dreyzehner, Gesundheitskommissar des am stärksten betroffenen Bundesstaats Tennessee, teilte auf eine Pressekonferenz am Dienstag mit, dass Pilze der Gattung Exserohilum identifiziert wurden.

Sie infizieren Menschen eigentlich extrem selten und wenn, dann lösen sie meistens eine kutane Phäohyphomykose aus, also eine Art Schimmelpilzinfektion der Haut.

Zumindest in einem Fall seien aber auch Aspergillus-Spezies Ursache der Meningitis gewesen.

Die US-Gesundheitsbehörde CDC hält sich in ihrer letzten Stellungnahme zu dem Ausbruch allerdings noch bedeckt und teilt lediglich mit, da der Erreger noch ermittelt werden muss.

Unbekannte Inkubationszeit

Unbekannt ist ebenfalls die Inkubationszeit: Bisher wurden Infektionen in einem Zeitfenster von sechs bis 42 Tagen nach der Injektion beobachtet, sagte Dreyzehner.

Da der Zusammenhang der Meningitis mit den Injektionen erst vor kurzem aufgefallen war, und die Rückrufaktionen der Ampullen erst am 26. September begann, könnte die Zahl der Hirnhaut-Infektionen also noch deutlich steigen.

Experten gehen aufgrund der bisherigen Fallzahlen aber davon aus, dass die wenigsten Patienten nach einer Behandlung mit den kontaminierten Steroiden erkranken.

"Zum einen ist nicht jede Ampulle aus den betroffenen Chargen kontaminiert, zum anderen kann die Konzentration der Keime in den betroffenen Ampullen stark variieren", berichtet Professor William Schaffner in einem Videobeitrag.

"Ein erhöhtes Risiko haben vor allem Patienten mit chronischen Grunderkrankungen", so der Experte von der Vanderbilt Universität in Nashville im US-Bundesstaat Tennessee weiter.

Zur Therapie werden Infusionen der Antimykotika Amphotericin B oder Voriconazol empfohlen. Schaffner warnt allerdings vor einer prophylaktischen Behandlung mit diesen hochpotenten Therapeutika, da diese auch schwere Nebenwirkungen verursachen können.

Bekannt sind etwa die Nephrotoxizität von Amphotericin B oder Leberprobleme bei Voriconazol.

Wenn Patienten, die Steroid-Injektionen aus kontaminierten Chargen bekommen haben, damit prophylaktisch behandelt werden, würde man vermutlich mehr Schaden anrichten als abwenden, so Schaffner.

Fieber, Übelkeit, Kopfschmerz - womöglich eine Meningitis

Vielen der betroffenen Rückenschmerzpatienten bleibt also nichts anderes übrig, als abzuwarten. Bei Kopfschmerzen, Übelkeit oder dem kleinsten Anzeichen von Fieber dürfte ihnen in den nächsten Wochen der Angstschweiß über die Stirn rinnen.

Die CDC rät inzwischen allen US-Patienten, die seit 21. Mai zur Rückenschmerztherapie epidurale Steroid-Injektionen bekommen haben, bei solchen Symptomen umgehend ärztliche Hilfe aufzusuchen, erst recht, wenn der Nacken steif wird, Gliedmaßen sich taub anfühlen oder andere neurologische Beschwerden auftreten.

Allerdings könnten nicht nur Rückenschmerzpatienten betroffen sein. Berichtet wird auch von einem Patienten, der sich nach einer Gelenkinjektion eine Infektion zuzog.

Offenbar wurden die Steroide auch für andere orthopädische Beschwerden verwendet. Schaffner geht davon aus, dass künftig auch zahlreiche Fälle mit septischer Arthritis auftreten können, bei denen das betroffene Gelenk mitunter operiert werden muss.

Zweifelhafter Nutzen der Steroid-Injektionen

Besonders tragisch sind die Meningitis-Erkrankungen und Todesfälle auch deswegen, weil Steroid-Injektionen bei chronischem Rückenschmerz sehr umstritten sind.

"Zwar können Effekte dieser Behandlung nachgewiesen werden, allerdings sind die Erfolge nur von kurzer Dauer", schreibt etwa Dr. Andreas Werber vom Universitätsklinikum Heidelberg (MMW 2012; 154: 39-45).

"Der fraglichen Wirksamkeit steht hier bei allen interventionellen Verfahren ein deutlich erhöhtes Risiko von Blutgefäßarrosionen oder Infektionen gegenüber."

Und vor knapp vier Jahren kam bereits eine große Cochrane-Analyse zu dem Schluss, dass bisher jegliche wissenschaftliche Evidenz fehlt, die eine Injektionstherapie bei subakutem oder chronischem Rückenschmerz rechtfertigt (Spine 2009; 34:49-59).

In den USA macht man sich derzeit aber vor allem Gedanken darüber, wie die kontaminierten Ampullen unbemerkt in den Umlauf kommen konnten.

Massenproduktion mit Apotheken-Lizenz

Heftige Kritik hagelt es an den laxen gesetzlichen Regelungen, die für sogenannte Compounding-Firmen gelten. Diese füllen Medikamente mit einer Art Apotheken-Lizenz ab und unterstehen nicht den strengen Regelungen der Zulassungsbehörde FDA für Arzneimittelhersteller.

Eigentlich ist vorgesehen, dass die Compounder - ähnlich wie Apotheken in Deutschland - nur individuell auf einzelne Patienten zugeschnittene Präparate herstellen.

Durch eine Gesetzeslücke ist es ihnen aber offenbar möglich - anders als in Deutschland - zugelassene Wirkstoffe in Massen zu verpacken und damit großflächig Kliniken zu beliefern, ohne dass dafür ein Zulassungsverfahren nötig ist.

Unter Umgehung solcher Verfahren und ohne die strengen Auflagen der FDA können die Compounder ihre Produkte billiger anbieten als Arzneimittelhersteller.

Der US-Senator Richard Blumenthal, Mitglied einer FDA-Kontrollkommission, gibt jedoch zu bedenken, dass die Arzneimittelmischer "relativ immun gegenüber jeglichen Sicherheitsstandards" sind.

Wie "Medpage Today" berichtet, wurde die New England Compounding Pharmacy, die nun die kontaminierten Chargen verschickt hatte, bereits 2006 verwarnt, da die Behörden den Eindruck hatten, das Unternehmen agiere mehr als Arzneimittelhersteller denn als Apotheke.

Die Firma konnte die Kontrolleure aber offenbar davon überzeugen, dass wohl alles mit rechten Dingen zugeht und die Sicherheit der Patienten nicht gefährdet ist - offenbar ein fataler Irrtum.

Lesen Sie dazu auch:
Meningitiswelle: Klage gegen Pharmafirma

[13.10.2012, 13:51:00]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Lizenz zum Abfüllen - Lizenz zum Töten?
In meiner Quelle gibt es Details mit kontinuierlichem Update durch das US-CDC (Centers for Disease Control) unter dem Titel "Multistate Meningitis Outbreak Investigation":
http://www.cdc.gov/HAI/outbreaks/meningitis.html

Bei Ursachenanalysen mikrobieller Kontamination von Kortison Ampullen mit pathogenen Pilzsporen werden "Compounding-Firmen" angeführt, die eine Lizenz zum Abfüllen von Medikamenten haben, o h n e strenge Kontrollen durch die US-amerikanische Zulassungsbehörde FDA, wie bei Arzneimittelherstellern üblich.

Bei der Jagd nach immer billigeren Festbetrags-Arzneimitteln und einer täglichen Rabattschlacht in den Apotheken können vergleichbare Probleme auch in Deutschland nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden. Nicht nur dubiose Re-Importe, sondern auch Produktionsverlagerungen besonders lohnintensiver Ampullen Produktionen in Niedriglohn-Länder führen zu niedrigeren Technik- und Hygienestandards. Zu lange offen stehende Ampullen und Handling-Problemen in Arztpraxen erhöhen die sekundäre Kontaminationsgefahr.

Die im ÄZ-Artikel oben zitierte Cochrane-Analyse (Spine 2009; 34:49-59) hat nur wenig Relevanz und Aussagekraft. Sie ist eine rein literatur-gestützte Auswertung randomisierter, kontrollierter Studien (RCT). Es waren nur die Effekte von epiduralen-, Facetten- und lokalen Injektionen bei subakut bis chronischem unteren Rückenschmerz eingeschlossen ("RCTs on the effects of injection therapy involving epidural, facet, or local sites for subacute or chronic low back pain were included."). Vergleichende Studien mit Injektionen in Bandscheiben, proliferative Injektionstherapien mit Reizstoffen und Ozontherapie wurden ausgeschlossen ("Studies that compared the effects of intradiscal injections, prolotherapy, or ozone therapy with other treatments were excluded"). Ebenso Studien mit ISG-Injektionen und periradikulären Therapien (PRT) bei Wurzelreizungsschmerzen ("Studies about injections in sacroiliac joints and studies evaluating the effects of epidural steroids for radicular pain were also excluded").

In Deutschland wurde nicht zuletzt wg. nachgewiesener Komplikationen und unabsehbarer Risiken z. B. von Prionen-Übertragungen das Abfüllen von Ampullen zur "Frischzellentherapie" gesetzlich verboten.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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