Ärzte Zeitung, 12.08.2009

Langsam wird klar, was Ärzte bei H1N1-Verdacht tun sollen

Nur bei unklaren Symptomen ist ein Influenza-Test nötig, und auch nur dann, wenn der Patient zu einer Risikogruppe gehört. Bleibt für die PCR genug Zeit, ist sie in diesem Fall jetzt eine GKV-Leistung.

Von Thomas Müller

Schnelltest, PCR, kein Test? Langsam wird klar, was Ärzte bei H1N1-Verdacht tun sollen

Foto: GSK / www.fotolia.de

Wenn vielleicht in einigen Monaten die Grippe-Pandemie ihren Höhepunkt erreicht, werden sich viele Fragen nach Diagnostik und Therapie erübrigen. Denn erkranken erst einmal 30 bis 40 Prozent der ungeimpften Menschen innerhalb weniger Wochen - das genau war bei den vergangenen Influenza-Pandemien der Fall - bedarf es keiner Labordiagnostik mehr. Jeder, der dann mit Grippesymptomen zum Arzt kommt, hat mit ziemlicher Sicherheit das neue Virus.

Bis es soweit ist, werden Ärzten die richtigen Entscheidungen zu Diagnostik und Therapie aber nicht immer leicht fallen. Denn im Augenblick ist eine H1N1-Infektion ein recht seltenes Ereignis, und das wird sich in den nächsten Wochen kaum ändern. In dieser Zeit können Ärzte Verdachtsfälle mit Schnelltests oder Gentests prüfen. Doch diese Diagnostik hat ihre Tücken. Die bisherigen Schnelltests sind nicht sensitiv genug und erkennen das neue Virus bei weniger als der Hälfte der Erkrankten. Die aufwändigeren Gentests mit Polymerase-Kettenreaktion (PCR) sind zwar sehr präzise, es müssen dafür aber Proben in ein Labor geschickt werden, und das Ergebnis lässt bis zu 24 Stunden auf sich warten. Für den Beginn einer antiviralen Therapie ist das möglicherweise zu spät (wir berichteten).

Etwas Orientierung bei Diagnostik und Therapie geben jetzt eine Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) sowie eine Vereinbarung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und des GKV-Spitzenverbandes. Danach sollten Ärzte bei H1N1-Verdacht zwischen vier Situationen unterscheiden:

  • Eindeutige Influenza-Symptome. Deutet der klinische Befund klar auf eine Influenza, ist keine weitere Labordiagnostik nötig. Es sollte sofort mit der Therapie begonnen werden. Entsprechend sind Schnelltests und PCR hier für die Therapie-Entscheidung überflüssig und keine GKV-Leistung. Im Prinzip ist hier bei allen Patienten eine antivirale Therapie indiziert, sofern der Symptombeginn weniger als 48 Stunden zurückliegt - unabhängig davon, ob es sich um saisonale oder pandemische Influenza handelt. Die DEGAM rät jedoch, im Pandemiefall bei Patienten, die nicht zu einer Risikogruppe gehören und einen milden Krankheitsverlauf haben, auf eine Therapie mit Neuraminidase-Hemmern zu verzichten. Sie sollten aber mindestens sieben Tage zuhause in Quarantäne bleiben.
  • Haben Influenza-Patienten jedoch Atemnot, Hypoxämie, einen hypovolämischen Schock oder sind sie verwirrt, empfiehlt die DEGAM eine sofortige Klinikeinweisung. Die Klinik sollte dabei vorab telefonisch informiert werden und die antivirale Therapie noch ambulant beginnen.

  • Verdacht auf H1N1, keine Risikogruppe. Ist die Symptomatik nicht ausreichend klar, und gehört der Patient zu keiner Risikogruppe wie Schwangere oder chronisch Kranke, dann bleibt dem Arzt hier nur, zu warten oder einen Test auf IGeL-Basis anzubieten. Von einem solchen Angebot rät die KBV aber ab.
  • Verdacht auf H1N1, Risikogruppe, genug Zeit für PCR. Gehört der Patient mit H1N1-Verdacht zur einer Risikogruppe, kann eine Labordiagnostik auf GKV-Kosten erfolgen. Bestehen die Symptome seit weniger als 24 Stunden, sollte der Influenza-Nachweis über die präzise PCR erfolgen. Der Arzt muss in diesem Fall davon ausgehen können, dass das Testergebnis innerhalb eines Tages vorliegt - insgesamt also innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn. Als GKV-Leistung gilt nur der PCR-Nachweis des H1N1-Virus, nicht die Bestimmung der Virus-Subtypen. Die Entscheidung, wie die PCR abgerechnet wird, fällt heute.
  • Verdacht auf H1N1, Risikogruppe, nicht genug Zeit für PCR. Ist nicht zu erwarten, dass das PCR-Testergebnis bei einem Risikopatienten innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn vorliegt, kann der Arzt auch auf einen Schnelltest zurückgreifen. In diesem Fall - und nur in diesem Fall - ist der Schnelltest ebenfalls Kassenleistung. Abzurechnen ist dann auf Basis einer GÖA-Rechnung analog der Ziffer 4668 mit 1,15-fachem Satz in Höhe von 22,12 Euro. Zu beachten ist allerdings, dass der Patient auch bei einem negativen Schnelltest-Ergebnis eine H1N1-Infektion haben kann.
  • Klinische Kriterien für eine Influenza

    Nach dem Schema der DEGAM ist von einer Influenza-Infektion auszugehen, wenn Patienten hohes Fieber haben (über 38°C) und mindestens zwei weitere Symptome aufweisen. Dazu zählen:

  • Husten oder Schnupfen
  • starke Kopfschmerzen
  • Hals-, Gelenk- oder Muskelschmerzen
  • Erbrechen
  • wässrige Diarrhoe
  • Dauerschreien oder Nahrungsverweigerung bei Kindern
  • Patienten mit Risiko für schweren Verlauf

    Auf das neue H1N1-Virus reagieren andere Patientengruppen empfindlich als bei einer saisonalen Grippe. Für diese Patienten gelten besondere Regeln bei Therapie und Diagnostik. Ein Risiko für einen schweren Verlauf haben:

  • Schwangere
  • Adipöse
  • chronisch Kranke mit COPD, Asthma, Diabetes, Herz-, Leber- oder Nierenerkrankungen
  • Patienten mit Immunsuppression durch HIV oder Medikamente
  • Weitere aktuelle Berichte, Bilder und Links zum Thema Schweinegrippe (Mexikanische Grippe) finden Sie auf unserer Sonderseite

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