Ärzte Zeitung, 04.06.2010

Was aus der Influenzapandemie zu lernen ist

Welche Bedeutung hat die H1N1-Pandemie? Wie sind die ergriffenen Maßnahmen zu bewerten? Wie war die Rolle der Ärzteschaft? In einem Gastbeitrag gibt das Robert Koch-Institut Antworten. Dabei wird die Pandemie in drei epidemiologische Abschnitte unterteilt.

Von Udo Buchholz, Walter Haas und Thorsten Süß

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Bis zum 20. April 2010 wurden dem Robert Koch-Institut 253 durch H1N1 Verstorbene gemeldet.

BERLIN. Nachdem im April 2009 die Isolierung einer neuen Reassortante des Influenza A/H1N1 Virus bekannt wurde (Neue Grippe, Schweinegrippe), mussten in den folgenden Monaten in Deutschland weitreichende Entscheidungen getroffen werden: Der bestmögliche Schutz der Bevölkerung sollte gewährleistet werden, ebenso die Verhältnismäßigkeit. Dies geschah unter erheblichem Zeitdruck und einem - gemessen am heutigen Wissen - eingeschränkten Informationsstand.

  • Phase 1: Sporadisches Auftreten überwiegend importierter Infektionen (April bis Juli 2009)
  • Das Surveillance-System der Arbeitsgemeinschaft Influenza (AGI) zeigte in dieser Zeit keine erhöhte Zahl akuter Atemwegserkrankungen auf Bevölkerungsebene. Aufgrund widersprüchlicher Informationen aus dem Ausland war es schwierig, das Potenzial der Pandemie einzuschätzen. In diesem ersten Zeitraum wurde daher im Sinne einer Eindämmungsstrategie versucht, eine Verbreitung innerhalb Deutschlands (autochthone Übertragungen) zu verzögern. Zu den konkreten Empfehlungen gehörten etwa die Isolierung von erkrankten Personen, die Quarantäne enger Kontaktpersonen und der frühzeitige Einsatz antiviraler Arzneimittel. Ärzte wurden gebeten, Verdachtsfälle pandemischer Erkrankungen zu melden und Arbeitsschutzmaßnahmen einzuhalten, welche bereits zum Schutz vor saisonaler Influenza implementiert worden waren.

  • Phase 2: Zunahme des Anteils autochthoner Erkrankungen
  • Während von August bis Oktober 2009 die Zahl der gemeldeten Fälle noch moderat blieb und zunächst sogar noch leicht rückläufig war, kam es während dieser Zeit zu einem stetigen Anstieg des Anteils der in Deutschland erworbenen (autochthonen) Erkrankungen. Die Strategie hatte zum Ziel, die Schutzmaßnahmen bei noch nicht verfügbarer Impfung auf jene Personengruppen zu konzentrieren, die nach den vorliegenden Erkenntnissen ein höheres Risiko für schwere oder tödliche Krankheitsverläufe aufwiesen. Isolationsmaßnahmen und antivirale Prophylaxe wurden nur noch empfohlen, um diese Personen zu schützen. Einzelne, lokal fokussierte Maßnahmen wurden wesentlich durch die aus Verdachtsfallmeldungen gewonnenen Informationen unterstützt.

  • Phase 3: Autochthone epidemische Ausbreitung (Oktober 2009 bis Februar 2010)
  • Nachdem zunehmend Schulkinder erkrankten und nun auch fast alle Infektionen in Deutschland erworben wurden, begann ab Oktober die eigentliche autochthone Erkrankungswelle. Die AGI registrierte eine Zunahme der Zahl akuter Atemwegserkrankungen auch auf Bevölkerungsebene. In diesen Zeitraum fiel auch ein Großteil der in Deutschland gemeldeten Todesfälle. Vor dem Hintergrund der absehbaren Verfügbarkeit des Impfstoffs wurden die Empfehlungen zu den Infektionsschutzmaßnahmen weiter reduziert: Die Verdachtsmeldepflicht wurde aufgehoben, eine Meldepflicht bestand lediglich noch für Todesfälle mit positivem Virusnachweis. Bestand hatte die Empfehlung für eine frühzeitige ärztliche Vorstellung besonders gefährdeter Personen, um eine eventuell erforderliche antivirale Therapie schnell einleiten zu können.

  • Epidemiologische Datenbasis:
  • Im Rückblick zeigt sich, dass eine verlässliche Einschätzung der Pandemie angesichts der zunächst nur spärlich vorliegenden und im Verlauf oft stark voneinander abweichenden Erkenntnisse aus internationalen Publikationen erschwert war. Dies betraf auch epidemiologische Kernparameter, wie die Infektiosität oder die Letalität. Außerdem zeigten sich teilweise deutliche Unterschiede im Verlauf einiger Länder: So erlebte Großbritannien im Sommer bereits eine erste, ausgeprägte autochthone Welle. In den USA wurde eine Influenza-bedingte Mortalität verzeichnet, die zwar ähnlich hoch war wie in stärkeren Influenzasaisonen der jüngeren Vergangenheit, jedoch waren die Verstorbenen nur etwa halb so alt wie bei der saisonalen Influenza.

  • Gründe für geringe Sterbezahlen in Deutschland:
  • Auch in Deutschland waren die verstorbenen Patienten im Mittel mit 44 Jahren sehr jung, erste Analysen der Sterblichkeitsdaten sprechen aber für eine deutlich niedrigere Influenza-bedingte Mortalität als in den USA. Eine frühzeitige stationäre Einweisung potenziell schwerer Fälle, die frühe und zielgerichtete medikamentöse Therapie (vor allem bei Risikogruppen) sowie der konsequente Einsatz von Maximaltherapieverfahren wie der extrakorporalen Membranoxigenierung (ECMO) könnten dazu beigetragen haben, viele tödliche Verläufe zu verhindern. Aus manchen Intensivstationen wurde berichtet, dass sie am Rande ihrer jeweiligen Kapazität arbeiteten.

  • Fazit:
  • Insgesamt zeigt sich durch die retrospektive Analyse: Die enge Kooperation zwischen dem öffentlichen Gesundheitsdienst und dem medizinischen Versorgungssystem niedergelassener und stationär tätiger Ärzte  war sehr wichtig bei der Bewältigung der pandemischen Welle.

    Die drei Autoren Dr. Udo Buchholz, Privatdozent Walter Haas und Dr. Thorsten Süß arbeiten am RKI in der Abteilung Infektionsepidemiologie.

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