Ärzte Zeitung online, 24.08.2010

Drei tote Säuglinge in Mainz - Uniklinik sucht das Leck

MAINZ (nös). Nach den Ereignissen um verunreinigte Infusionslösungen hat die Mainzer Uniklinik ein drittes Opfer zu beklagen. Ein Frühgeborenes sei am Montagabend gestorben, teilte die Klinikleitung am Dienstag mit. Die Klinik sucht weiterhin fieberhaft nach dem Leck im Herstellungsprozess.

Mainz: Drittes Baby stirbt an den Folgen der verseuchten Infusionen

Ein Mitarbeiter der Universitätsklinik Mainz zeigt ein Infusionssystem der Art, das bei den 11 Babys in Mainz benutzt wurde. Möglicherweise waren die Schläuche verunreinigt.

© dpa

Der Säugling sei sehr jung gewesen, sagte Professor Fred Zepp, der Direktor der Kinder- und Jugendmedizin. "Das Kind kam in der 24 Schwangerschaftswoche auf die Welt und hatte ein sehr niedriges Geburtsgewicht." Damit sei man in der Neonatologie ziemlich an der Grenze der eigene Möglichkeiten.

Der Zustand der vier anderen Kinder, die ebenfalls verunreinigte Infusionslösungen erhalten hatten, habe sich über Nacht gebessert, sagte der Direktor der Uniklinik, Professor Norbert Pfeiffer. "Ihr Zustand ist mittlerweile stabil." Die Kinder seien aber weiter schwer krank. Schon allein mit diesem Hintergrund müssten die Ärzte immer auch mit Todesfällen rechnen.

Auf der pädiatrischen Intensivstation der Uniklinik Mainz waren am Freitag Nährlösungen verwendet worden, die mit Darmbakterien verunreinigt waren. Die Verkeimung war am Samstagvormittag mittels einer Rückstellprobe entdeckt worden. Die Infusionen wurden sofort abgehängt und die Kinder antibiotisch behandelt. Doch zwei Säuglinge starben kurze Zeit darauf.

Die Staatsanwaltschaft setzte eine Sonderkommission ein und ordnete die Obduktion an. Erste Ergebnisse aus der Rechtsmedizin in Frankfurt am Main werden frühestens Dienstagnachmittag erwartet.

Unterdessen konnte die Uniklinik die zwei Keime identifizieren, durch die die Infusionen verunreinigt worden. Bei einem handelt es sich laut Pfeiffer um ein Bakterium der Spezies Enterobacter cloacae. Der zweite sei als Escherichia hermanii spezifiziert worden. "Wir wissen nun wer der Gegner ist", so Pfeiffer. Beide Enterobakterien kommen in der natürlichen Darmflora des Menschen vor.

Pfeiffer zeigte sich auf der Pressekonferenz am Dienstagmorgen noch immer schockiert von den Vorfällen. "Es ist schwer zu ertragen, dass wir möglicherweise zu dem Tod der Kinder beigetragen haben." Der jüngste Todesfall löse bei allen Beteiligten große Trauer und Betroffenheit aus. Die Versorgung der anderen betroffenen Kinder habe nun Priorität.

Zeitgleich geht die Ursachensuche in der Klinik weiter. "Wir suchen fieberhaft nach den Lecks. Die ganze Herstellungskette ist in Verdacht", sagte Pfeiffer. Doch dürfe man keine schnellen Fortschritte erwarten. Bis zu den ersten Ergebnissen würden vermutlich noch einige Tage vergehen.

Der Uniklinikchef bat die Medien, den aktuellen Vorfall nicht mit der allgemeinen Diskussion um Krankenhaushygiene zu verquicken. Die Debatte um nosokomiale Infektionen "hat mit Mainz nichts zu tun". Die derzeitigen Ereignisse müsse man vollständig von den Hospitalinfektionen trennen.

Änderungen am Infektionsschutzgesetz "würden uns hier nicht helfen", sagte Pfeiffer. "Es gibt bereits ganz klare Standards, sogenannte Standard Operating Procedures." Eine Gesetzesänderung würde hier keinen Einfluss nehmen.

Auch die Leiterin der Klinikapotheke, Professor Irene Krämer, die auch Präsidentin des Bundesverbandes Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA) ist, verwies auf die hohen Herstellungsstandard. "Wir haben ein eigenen zertifizierten Qualitätsmanagement und arbeiten nach der guten Herstellungspraxis." Die Apotheke wende hier den Standard "PIC/S" an, der als globale Richtlinie für die Herstellung von Arzneimitteln gilt.

Der Chef der Pädiatrie, Professor Fred Zepp, stelle noch einmal klar, dass "Frühgeburten keine Krankheiten sind." Die Kinder kämen schlicht mit unreifen Organen auf die Welt und hätten nur ein schwaches Immunsystem. "Da gibt es kaum Barrieren." Minimale Keimmengen reichten dann schon für eine Infektion aus. "Das war unser wesentliches Problem."

Lesen Sie dazu auch:
Koalition will einheitliche Hygiene-Regeln
Hygieneskandal in Mainz: Kamen die Keime aus der Apotheke?
Sterilitätsnachweis von Infusionen dauert Tage

Lesen Sie dazu auch den Kommentar:
Was die Uni Mainz jetzt richtig macht

Schreiben Sie einen Kommentar

Überschrift

Text

Hohes Sterberisiko bei Ausbruch in der Adoleszenz

Wenn sich Typ-1-Diabetes in einem besonders vulnerablen Alter manifestiert, brauchen Betroffene viel Aufmerksamkeit. Sie haben ein hohes Risiko, an Komplikationen zu sterben. mehr »

100 Prozent Zustimmung

Die KBV-Vertreterversammlung präsentiert sich in neuer Einigkeit und richtet die Speere – wieder – nach außen. Klare Kante gegenüber dem Gesetzgeber und den Krankenhäusern. "Wir sind auf Kurs", meldete KBV-Chef Gassen. mehr »

Herz-Kreislauf-Risiko von Anfang an im Blick behalten!

Bei RA-Patienten sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen die wichtigste Todesursache. Die aktuellen Therapiealgorithmen zielen nicht zuletzt darauf ab, die Steroidexposition zu begrenzen. mehr »