Ärzte Zeitung online, 27.08.2010

Säuglingstod in Mainz - Glasflasche im Visier der Ermittler

Nach dem Tod von drei Säuglingen an der Uniklinik Mainz zeigen erste Untersuchungsergebnisse in eine andere Richtung als zunächst vermutet - der Klinik ist wohl gar kein Vorwurf zu machen. Die Ermittlungen kreisen nun um eine beschädigte Glasflasche.

Säuglingstod in Mainz - Glasflasche im Visier der Ermittler

Die Ermittlungen konzentrieren sich nicht mehr auf die Klinikapotheke - "Die Ursachen liegen weiter vorn.", sagt der Sachverständige Professor Martin Exner.

© dpa

MAINZ (nös/hub). Die Uniklinik Mainz trifft offenbar keine Schuld an dem Tod von drei Säuglinge, die verunreinigte Infusionslösungen erhalten hatten. Die Keime seien höchstwahrscheinlich nicht über die Klinikapotheke in die Lösungen gelangt, sagte der leitende Oberstaatsanwalt Klaus-Peter Mieth am Freitag in Mainz bei der Vorstellung erster Zwischenergebnisse.

"Wir können nicht davon ausgehen, dass einem Mitarbeiter der Klinik ein Schuldvorwurf zu machen ist", sagte der Sachverständige Professor Martin Exner. Die mittlerweile untersuchten Ausgangsmaterialien und Schläuche seien nicht kontaminiert. "Die Ursachen liegen weiter vorn." Exner ist Infektiologe und Präsident der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene. In dem Mainzer Fall berät er die Staatsanwaltschaft und die Unimedizin.

Am Freitag (20. August) hatten insgesamt elf Säuglinge und Kleinkinder intravenös Parenteralia erhalten, die mit Enterobakterien verunreinigt waren. Zwei Säuglinge starben am Samstag darauf, ein drittes Baby am Montagabend. Die Nährlösungen wurden patientenindividuell in der Klinikapotheke hergestellt. Ein erster Verdacht als Eintrittpforte für die Keime fiel auf die Mischapparatur.

Im Zentrum der Ermittlungen steht nun eine Glasflasche mit einer Aminosäurelösung für die Zubereitung der Infusionen. Bei den ersten Analysen hat Exners Team von der Uni Bonn die Flasche als Keimquelle ausgemacht. Dort habe man eine extrem hohe Belastung mit Enterobacter cloacae und Endotoxinen nachgewiesen. Exner spricht von etwa 30 000 Bakterien je Milliliter und mehr als 1000 internationale Einheiten (I.E.) Endotoxinen.

Diese hohen Mengen lassen nach seinen Worten nur den Schluss zu, dass die Keime bereits vor der Verwendung in der Klinikapotheke in die Flasche gelangt sein müssen. Die Experten gehen davon aus, dass die Verunreinigung viel früher stattgefunden hat. Als mögliche Hypothese nannte der leitende Oberstaatsanwalt Mieth einen Haarriss in der Flasche.

Der Direktor der Unimedizin Mainz, Professor Norbert Pfeiffer, sieht nach diesen Zwischenergebnissen die Klinikapotheke entlastet. Es sei unwahrscheinlich, dass diese Menge an Keimen in der Apotheke in die Infusionen gelangt sei, sagte er am Freitag in Mainz. "Dafür müssten hundert Hände mit der Lösung in Kontakt gekommen sein".

Für die Hypothese der Staatsanwaltschaft sprächen auch die klinischen Befunde der gestorbenen Säuglinge, so Pfeiffer. Die Entzündungsparameter im Blut seien schon kurz nach der Infusion extrem hoch gewesen und dann rasch wieder abgefallen. Dies spreche dafür, dass die Endotoxinkonzentration bereits in der Infusion sehr hoch war.

Bei den betroffen Kindern haben sich laut Pfeiffer nach der Infusion sehr schnell Infektionssymptome gezeigt. So hätten sie Schwellungen im Darm und Ödeme in der Lunge gebildet. "Das passt nicht zu einer geringen Keimzahl."

Fulminante Entzündungen durch hohe Keimzahl

Im Trinkwasser ist eine Keimzahl von 100 pro Milliliter erlaubt. Die Aminosäurelösung, die offenbar die Säuglinge an der Mainzer Uniklinik erhalten hatten, enthielt 3 x 104 Erreger. Das sind 300-mal soviel wie die Höchstgrenze im Trinkwasser. Und diese hohe Keimzahl wurde frühgeborenen oder kranken Kindern infundiert.

Hinzu kommt: In der Lösung fand sich ein Gehalt von mehr als 1000 IE Endotoxinen. Endotoxine, auch Lipopolysaccharide genannt, sind Bestandteile der äußeren Zellmembran von gram-negativen Bakterien, wie den in Mainz gefundenen Enterobacter cloacae und Escherichia hermannii. Fast schon ein Wunder, dass nur drei der elf Kinder starben, die diese Lösung erhalten hatten.

Sowohl die enthaltenen Erreger als auch deren Endotoxine führen bekanntlich zu heftigen Immun- und Entzündungsreaktionen, wenn sie in die Blutbahn gelangen. Eine ganze Kaskade von Zytokinen wird ausgelöst. Das war auch bei den Säuglingen in Mainz so. "Schon wenige Stunden nach der Infusion zeigten die Säuglinge heftige Entzündungszeichen", sagte Klinikdirektor Professor Norbert Pfeiffer.

Es habe sich um einen extrem akuten Verlauf gehandelt, mit Schwellungen in Darm und Lunge sowie Problemen am Herzen. Die Entzündungsparameter seien bei den meisten Kindern anschließend aber rasch wieder abgeklungen. Diese Symptome passten zu der jetzt gefundenen hohen Keimzahl und dem hohen Endotoxingehalt in der Infusionslösung.

Solche Keimzahlen würden auch bei Erwachsenen zu heftigen Problemen führen, ergänzte Professor Martin Exner. Der Hygieniker wies noch einmal daraufhin, dass diese hohe Keimzahl sich nicht in der Zeit zwischen der Herstellung der Infusion in der Klinikapotheke und der Applikation gebildet haben könne. Die Zeit sei dafür einfach zu kurz.

"Wie kamen die Keime in die Glasflasche?"

Der Sachverständige Exner sieht nun auch einen anderen Ermittlungsfokus: "Die Frage lautet, wie kamen die Keime in die Flasche?" Eine Verunreinigung innerhalb der Klinik schloss er aus: "Die Flaschen werden vor dem Anstechen mit Alkohol von außen desinfiziert."

Die Staatsanwaltschaft und das zehnköpfige Expertengremium, dem Exner angehört, wollen nun den Weg der Glasflasche zurückverfolgen. "Wir müssen nun herausfinden, ob sie überhaupt schadhaft war", sagte der leitende Oberstaatsanwalt Mieth. Er räumte allerdings ein Expertenproblem ein: "Die physikalisch-technische Bundesanstalt kann uns nicht helfen. Wir suchen derzeit noch professionelle Glashersteller oder einen Sachverständigen."

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