Ärzte Zeitung, 24.03.2014

Welt-Tuberkulose-Tag

Einige Erfolge - und viele Probleme

Viel Licht und viel Schatten: Während sich in China die Tuberkulose-Prävalenz in den vergangenen Jahren halbiert hat, stagnieren die Zahlen in vielen anderen Regionen. Vor allem Afrika und Osteuropa bereiten den Experten Sorgen.

Von Thomas Müller

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Koloriertes Röntgenbild eines 14-jährigen Jungen mit Tuberkuolose: Hervorgehoben sind die entzündeten Lymphknoten (Lymphadenopathie, gelb) und die Flüssigkeit im Lappenspalt rechts (orange).

© SPL / Agentur Focus

Der Kampf gegen die Tuberkulose ist zäh und mühsam. Doch immerhin sind in den vergangenen Jahren einige Erfolge erzielt worden. So fällt die Zahl der Neuerkrankungen seit Beginn des Jahrhunderts, wenn auch nur langsam: Nach dem aktuellen Bericht der Weltgesundheitsorganisation (WHO) erkrankten 2012 weltweit 8,6 Millionen Menschen neu an TB und 1,3 Millionen starben daran.

Für 2011 zählte die WHO noch 8,7 Millionen Neuinfektionen und 1,4 Millionen TB-Tote (WHO Global tuberculosis report 2013 und 2012). Allerdings sind Licht und Schatten global sehr unterschiedlich verteilt:

Europa: Insgesamt ist hier die Inzidenz seit dem Jahr 2000 drastisch gesunken, und zwar von etwa 75 auf nunmehr 30 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner im Jahr. Ein Problem sind nach wie vor multiresistente Keime (MDR-TB). Hier haben die EU-Staaten das eigene Ziel verfehlt, 70 Prozent der Patienten mit MDR-TB erfolgreich zu behandeln.

In den Jahren 2007 bis 2012 ist dies nur bei 32 Prozent gelungen, bei Patienten mit extrem resistenter TB (XDR-TB) sogar nur bei 19 Prozent (wie berichtet). Allerdings ließ sich nur bei zwei Prozent der Patienten eine MDR-TB feststellen, bei 0,2 Prozent eine XDR-TB .

Der höchste Anteil von Resistenzen in der EU wird in den baltischen Staaten Estland, Lettland und Litauen registriert. Dort wurde bei mindestens jedem dritten Labornachweis eine Resistenz gefunden. Noch höher ist der Anteil in vielen anderen Ländern der ehemaligen Sowjetunion mit Resistenzen bei bis zu 60 Prozent der Erreger.

Asien: In Indien und China infizieren sich zusammen jedes Jahr drei Millionen Menschen neu mit TB, damit findet weltweit jede dritte Neuerkrankung in diesen beiden Ländern statt. China hat jedoch in den vergangenen Jahren seine Hausaufgaben gemacht: Zwischen 1990 und 2012 sank die TB-Inzidenz um mehr als die Hälfte von 150 auf etwa 70 pro 100.000 Einwohner, nicht zuletzt durch die konsequente Umsetzung der DOTS-Strategie (directly observed treatment, short course), also die Behandlung unter genauer Kontrolle.

Von solchen Fortschritten ist Indien noch weit entfernt, hier ist lediglich in den vergangenen zehn Jahren ein geringfügiger Rückgang der Inzidenz auf 180 pro 100.000 Einwohner zu beobachten, nicht viel besser sieht es in anderen Problemländern wie Bangladesch oder Kambodscha aus.

In Südafrika und Swasiland liegt die Inzidenz bei über 1000 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner und Jahr, Tendenz weiter steigend. Ein gewisser Trost ist allenfalls, dass die Inzidenz seit einigen Jahren etwas langsamer steigt, in Ländern wie Kenia oder Simbabwe geht sie sogar deutlich zurück.

Treiber der Epidemie südlich der Sahara ist die Koinfektion mit HIV. Noch immer erhalten 60 Prozent dieser Patienten keine antiretrovirale Behandlung. Ohne Aids-Therapie macht die TB-Behandlung bekanntlich jedoch wenig Sinn.

Amerika: Innerhalb von 20 Jahren hat sich auch hier die TB-Inzidenz von etwa 60 auf 30 pro 100.000 Einwohner halbiert. Das liegt nicht zuletzt an einem starken Rückgang der Erkrankungszahlen in Brasilien. Allerdings gab es in den vergangenen fünf Jahren kaum noch Fortschritte, die Inzidenz stagniert.

Um TB weiter einzudämmen, müssen also noch eine ganze Reihe von Problemen gelöst werden. Sorge bereitet der WHO, dass noch immer jeder dritte Neuerkrankte vom lokalen Gesundheitssystem nicht erfasst und damit auch nicht behandelt wird.

Immerhin ist auch dieser Anteil in den vergangenen zwölf Jahren gesunken - im Jahr 2000 waren es noch 42 Prozent. Dennoch fehlt es in vielen schwer betroffenen Ländern weiterhin an Ressourcen, um auch Personen jenseits der staatlichen Gesundheitssysteme zu erreichen und nach der Diagnose adäquat zu behandeln.

Hier sei unter anderem ein vermehrter Einsatz von freiwilligen Helfern und Nichtregierungsorganisationen erforderlich, um solche Defizite zu mildern, schreibt die WHO.

Immerhin werden inzwischen viele Patienten auf MDR-TB untersucht, allerdings bekommt noch lange nicht jeder der Patienten anschließend eine Therapie, viele landen stattdessen auf der Warteliste. "Es ist völlig inakzeptabel, dass ein verbesserter Zugang zur Diagnostik nicht auch zu einem besseren Zugang zur Therapie führt", schreibt Dr. Mario Raviglione, Direktor des TB-Programms der WHO.

Ein Hoffnungsschimmer zeichnet sich immerhin bei Medikamenten gegen resistente Erreger ab. So wurde Anfang März der Wirkstoff Bedaquilin (Sirturo®) in der EU als Orphan Drug zugelassen. Die Substanz hemmt spezifisch die mykobakterielle ATP-Synthase und soll bei Patienten mit MDR-TB zum Einsatz kommen.

Mit Delamanid könnte bald eine weitere Arznei gegen MDR-TB zugelassen werden. Dieser Wirkstoff blockiert die Synthese der bakteriellen Mykolsäure. Der Ausschuss für Humanarzneimittel der EMA hat bereits eine Zulassungsempfehlung gegeben. Von solchen Medikamenten können sicher bald die wenigen multiresistenten Patienten in Industrieländern profitieren.

Ein Problem bleibt jedoch die Versorgung der großen Zahl von MDR-TB-Kranken in Schwellen- und Entwicklungsländern. Erhalten sie keinen Zugang zu einer wirksamen Therapie, wird sich das Problem in absehbarer Zeit nicht verringern.

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