Ärzte Zeitung, 21.05.2007

HINTERGRUND

Das Dilemma bei der Aufklärung von Krebspatienten: ehrlich sein, aber Betroffenen auch Hoffnung lassen

Von Nicola Siegmund-Schultze

Die Mitteilung "Sie haben Krebs" ist schon schwer genug. Mindestens genauso schwer ist ein Gespräch über die Prognose, das viele Malignom-Patienten mit ihrem Hausarzt führen möchten. Warum tun sich Kollegen damit oft schwer? Professor Norbert Gattermann von der Universität Düsseldorf nennt die Hauptgründe: Prognosen sind unsicher. Schlechte Prognosen können den Patienten Angst machen vor Leiden und Tod. Und der Arzt fürchtet sich vor dem Gefühl, der Krankheit ohnmächtig gegenüberzustehen.

Malignom-Patienten möchten gerade mit dem Arzt ihres Vertrauens ein Gespräch über ihre Prognose führen. Risiko-Scores sind dabei eine Hilfe.Foto: klaro

Wie groß das Dilemma bei der Aufklärung von Krebspatienten ist, offenbaren nach Angaben von Gattermann die Empfehlungen des Tumorzentrums München. Sie seien exemplarisch für das Vorgehen in vielen Kliniken. Demnach raten die Münchner Psychoonkologen in ihrem Manual, die Erkrankung namentlich zu nennen und die Patienten über Risiken und Prognose zu informieren.

Patienten sollten die Chance haben, ihre Belange zu regeln

Und weiter: "Wahrhaftigkeit und Ehrlichkeit sind eine Voraussetzung für eine vertrauensvolle Beziehung". Auskünfte dürften nicht verweigert werden, da der Patient sonst um die Möglichkeit betrogen werde, sein Leben zu ändern, seine persönlichen Belange zu regeln oder Abschied von seiner Familie zu nehmen. Zahlenangaben jedoch wie: "Sie haben eine Wahrscheinlichkeit von 50 Prozent, länger als ein Jahr zu leben" seien unbedingt zu vermeiden.

Gattermann ist ganz anderer Meinung: "Wenn es sie gibt, können auch Zahlen über Wahrscheinlichkeiten in das Gespräch mit den Patienten einfließen, wenn sie klar und deutlich danach fragen." Selbstverständlich sei es unabdingbar, darauf hinzuweisen, dass es sich um statistische Durchschnittswerte handelt und eine zuverlässige Prognose über den Verlauf beim Einzelnen nicht möglich ist. Gibt es also doch einen gangbaren Weg zwischen Wahrhaftigkeit und Wahrscheinlichkeit, wenn der Arzt schwer kranke Patienten mit begrenzter Lebenserwartung aufzuklären hat? Die Antwort hänge etwa davon ab, ob es für die jeweilige Krankheit und ihre Stadien einen evaluierten prognostischen Score gibt, so Gattermann.

Solche Skalen könnten auch bei Therapie-Entscheidungen helfen. Als Beispiel nannte Gattermann das "International Prognostic Scoring System" (IPSS) für Patienten mit myelodysplastischen Syndromen (MDS). In den Therapie-Algorithmus gehen die Risikogruppe, die Manifestationsformen der Erkrankung und das Alter der Patienten ein. Ob etwa eine Stammzelltransplantation sinnvoll sei oder nicht, hänge auch von der Risikogruppe ab, zu der die Patienten gehören, sagte Gattermann.

Scores nutzen auch bei der Therapie-Entscheidung

Bei prognostisch günstigem MDS könne eine Stammzelltransplantation eher schaden als nutzen, wie eine Studie mit mehr als 400 MDS-Patienten ergeben hat (Blood 104, 2004, 579). Auch in die Entscheidung, ob transfusionsbedürftige MDS-Patienten eine Eisenchelatorbehandlung benötigen, fließe die Prognose ein.

Für viele Malignome seien die Scores weniger ausgereift, so Gattermann. Eine hohe Irrtumswahrscheinlichkeit lasse den Patienten aber auch Hoffnung. Diesen Spielraum brauchen offenbar auch Ärzte, wie Dr. Nicholas A. Christakis aus Chicago festgestellt hat: Jede fünfte Prognose bei Patienten mit unheilbarem Krebs wich um mehr als 33 Prozent vom tatsächlichen Krankheitsverlauf ab.

Bei 60 Prozent der Patienten äußerten sich die Ärzte zu optimistisch, bei 20 Prozent zu pessimistisch. Zwar sank die Irrtumswahrscheinlichkeit, je erfahrener der Arzt war; sie stieg, je intensiver die Ärzte ihre Patienten kannten (BMJ 320, 2000, 469: Die Prognosen wurden optimistischer. "Es ist wichtig, Patienten deutlich zu machen, wie unsicher Prognosen sind", sagte Gattermann.

STICHWORT

International Prognostic Scoring System

Mit dem IPSS lassen sich Patienten mit myelodysplastischen Syndromen (MDS) in vier Risikogruppen einteilen: niedrig, intermediär 1 und 2 und hohes Risiko. Die Einteilung richtet sich danach, wie hoch der Anteil der unreifen Blasten im Knochenmark ist, ob die Knochenmarkzellen ungünstige Chromosomenveränderungen haben und wie viele Blutzellarten in ihrer Funktion eingeschränkt sind. In zwei weitere Untergruppen innerhalb des IPSS-Scores lassen sich MDS-Patienten nach der Aktivität des Enzyms Laktatdehydrogenase (LDH) einteilen: Die Prognose ist umso schlechter, je höher die LDH-Aktivität ist.
(nsi)

FAZIT

Aussagen zur Prognose sind bei Tumorkranken oft schwer, aber durchaus sinnvoll. Sie können den Patienten Ungewissheit nehmen und Grundlage für eine Therapie-Entscheidung sein. Den Patienten eine ungünstige Prognose mitzuteilen birgt zwar die Gefahr, dass sie ihre Chancen durch Angst und Passivität zusätzlich verschlechtern und dass ihre Lebensqualität sinkt. Trotz dieses Risikos sollten Ärzte die Prognose nicht schön reden oder verschweigen, wenn Kranke direkt danach fragen. Denn das Wissen eröffnet ihnen die Möglichkeit, über die verbleibende Lebenszeit zu bestimmen.
(nsi)

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