Ärzte Zeitung, 19.06.2007

HINTERGRUND

Mit PET und SPECT können Ärzte schnell sehen, ob eine Therapie bei einem Krebspatienten wirkt

Von Philipp Grätzel von Grätz

Ob Krebserkrankung oder koronare Herzerkrankung - mit modernen Pharmakotherapien lassen sich bei vielen Patienten bemerkenswerte Therapie-Erfolge erzielen. Trotzdem: Es gibt kaum eine Arzneimitteltherapie, die wirklich jedem hilft. Fast immer gibt es einen bestimmten Anteil an Patienten, der nicht anspricht, die "Non-Responder".

Häufig ist das unproblematisch: Wenn ein bestimmtes Antihypertensivum nicht wirkt, dann merkt der Arzt das und kann die Therapie ändern. Gravierender ist dieses Problem bei Krebspatienten: Ob ein Patient auf eine Chemotherapie anspricht oder nicht, erkennen die Ärzte oft erst nach einigen Wochen. Bei Nicht-Ansprechen wurde der Patient dann mit einer belastenden (und oft teuren) Therapie unnötig behandelt.

Schon kurz nach Therapiestart wird klar, ob die Therapie greift

Abhilfe schaffen können hier Diagnoseverfahren, die schon auf molekularer Ebene nachweisen, ob ein Patient auf eine Therapie anspricht oder nicht. Möglich ist das mit nuklearmedizinischen Verfahren wie der PET/CT oder der SPECT/CT (siehe Stichwort). Ob ein Tumor auf eine bestimmte Chemotherapie reagiert, kann so schon kurz nach Therapiebeginn gezeigt werden, und nicht erst dann, wenn die Geschwulst auch makroskopisch sichtbar zu schrumpfen beginnt.

"Diese Strategie wird in den nächsten Jahren rasant an Bedeutung gewinnen", so Professor Robert Henkin, Leiter der Klinik für Nuklearmedizin an der Loyola-Universität Chicago. Ein Beispiel sind für ihn die Non-Hodgkin-Lymphome, deren Inzidenz bei Patienten über 60 Jahren derzeit in vielen Ländern aus noch unklaren Gründen steil ansteigt.

Diese Patienten sind schwerer zu therapieren als junge Patienten, die Zahl der Non-Responder ist höher. Mit Hilfe einer Standard-PET/CT-Untersuchung, bei der die Substanz 18-Fluor-Deoxyglukose (FDG) zum Nachweis des zellulären Glukosestoffwechsels verwendet wird, können Non-Responder bereits nach einem halben Zyklus Chemotherapie identifiziert werden, und nicht erst nach Ende des ersten Zyklus oder nach mehreren Zyklen. "Wir können dadurch schneller auf eine Alternativtherapie umsteigen und ersparen dem Patienten unnötige Belastungen", betonte Henkin auf einer Veranstaltung von Siemens Medical Solutions.

Auch bei den seltenen gastrointestinalen Stromatumoren sind schon heute extrem rasche Therapiekontrollen mittels PET/CT möglich: "Vier von fünf Patienten sprechen auf eine Behandlung mit Imatinib (Glivec®) an. Die Non-Responder können wir mittels PET/CT schon in den ersten Tagen identifizieren", sagte Ronald Petrocelli von Siemens. Beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom sind die Verhältnisse umgekehrt: Die PET/CT verrät hier rasch, wer jene zehn Prozent der Patienten sind, die gut auf eine Behandlung mit Gefitinib (Iressa®) ansprechen.

Zunehmend werden jetzt auch neue Biomarker entwickelt, mit deren Hilfe sich pathologisch veränderte Gewebe genauer charakterisieren lassen - nicht nur in der Onkologie. So versucht das Unternehmen General Electric gerade den Biomarker Meta-Jodo-Benzyl-Guanidin (MIBG) zu etablieren, um jene Patienten mit Herzinsuffizienz zu identifizieren, die nicht von einem Betablocker profitieren.

Die Substanz imitiert Noradrenalin und bindet an kardiale Beta-Rezeptoren, wodurch diese direkt nuklearmedizinisch nachgewiesen werden können: "Normalerweise steigt die Dichte der kardialen Beta-Rezeptoren im Alter an. Bei Herzinsuffizienz kann sie aber auch abnehmen", so Henkin. Bei Patienten, bei denen dieser Effekt zu stark ausgeprägt ist, sind die sonst segensreichen Betablocker unter Umständen wirkungslos.

Ebenfalls in der Kardiologie angesiedelt sind die Annexine, eine Klasse von Biomarken, die spezifisch an Oberflächenstrukturen auf Zellen binden, die in den kontrollierten Zelltod (Apoptose) eingetreten sind. "Damit lässt sich das Ausmaß eines Myokardinfarkts sehr viel genauer abschätzen als mit herkömmlichen Methoden", so Henkin.

Häufig fehlen noch Studien zum Nutzen der Diagnostik

In der schönen neuen Welt der Molekulardiagnostik sind freilich noch einige Klippen zu umschiffen, bevor die Methoden in breitem Umfang Eingang in die Routine finden. So sind noch klinische Studien nötig, um den Nutzen zu belegen. Auch die regulatorischen Anforderungen an solche Studien sind bisher nicht klar.

Eng damit zusammen hängt die Frage der Finanzierung, denn die molekulare Bildgebung ist nicht gerade billig. Über 1000 Euro veranschlagt die Gebührenordnung für Ärzte in Deutschland für eine Standard-PET/CT-Untersuchung. Werden moderne Biomarker eingesetzt, wird es noch teurer. Die Kosten relativieren sich, wenn die Untersuchung zur Therapiekontrolle eingesetzt wird: Wird eine Chemotherapie als Konsequenz einer molekularen Diagnostik nach einem halben Zyklus abgebrochen, dann können die Einsparungen je nach Therapie bei 10 000 Euro und mehr liegen.

STICHWORT

Molekulare Bildgebung

Die molekulare Bildgebung nutzt Radiopharmaka (Tracer), die nuklearmedizinisch detektiert werden. Verwendet werden vor allem die Positronen-Emissions-Tomografie (PET) und die Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT). Bei der PET haben die Biomarker (oft Fluor-Isotope) eine kurze Halbwertszeit. Sie müssen deswegen vor Ort in einem Zyklotron genannten Reaktor hergestellt werden. Die Biomarker für die SPECT (meist Technetium) können dagegen problemlos angeliefert werden. Die Strahlenbelastung einer PET wird mit 5 bis 10 Milli-Sievert angegeben, in etwa die Größenordnung einer CT-Untersuchung des Rumpfs. Durch die Kombination aus PET/SPECT und CT erhöht sich dieser Wert. (gvg)

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