Ärzte Zeitung online, 15.08.2008

Schwangere mit Krebs - da müssen alle Fachgruppen eng kooperieren

Schwanger, und plötzlich wird ein Tumor diagnostiziert - dies passiert in Deutschland jedes Jahr bei etwa 700 Frauen. Viele Ärzte sind dann verunsichert, was zu tun ist. Doch eine Schwangerschaft spricht nicht grundsätzlich gegen eine optimale Chemotherapie.

Wird bei einer Schwangerschaft Krebs diagnostiziert, können die meisten Chemotherapien genutzt werden.

Foto: ÄZ

Von Philipp Grätzel von Grätz

Ein Dreivierteljahr ist es jetzt her, als an der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe der Charité Berlin das Deutsche Zentrum für Neoplasie und Schwangerschaft eröffnet wurde. Die Leiterin des Zentrums, Privatdozentin Ines Schönborn, ist überzeugt, dass das die richtige Entscheidung war: "Wir erhalten Anrufe aus dem ganzen Bundesgebiet. Viele der betroffenen Frauen sind völlig verunsichert. Auch viele niedergelassene Kollegen wissen nicht, wie sie sich in dieser Situation verhalten sollen."

Das wundert nicht, denn schwangere Frauen mit Krebs sind selten. Als Faustregel gilt, dass bei mindestens einer von 1000 Schwangeren während der Schwangerschaft eine maligne Erkrankung diagnostiziert wird. Bei 700 000 Schwangerschaften im Jahr bedeutet dass bundesweit mindestens 700 Krebspatientinnen. Doch dabei bleibt es nicht: "Schon jetzt ist jede fünfte Schwangere älter als 35 Jahre. Wir können beobachten, dass die Zahl der Schwangeren mit Krebs aus diesem Grund steigt", so Schönborn. Entsprechend den Altersgipfeln der unterschiedlichen Tumorentitäten haben es Ärzte bei Schwangeren in aller Regel mit Lymphomen oder Leukämien, mit Brustkrebs oder - seltener - mit Zervixkarzinomen zu tun.

Plötzlich haben es Ärzte mit zwei Patienten zu tun

Das Schwierige an der Konstellation besteht darin, dass Ärzte es plötzlich mit zwei Patienten zu tun haben, der Mutter und dem ungeborenen Kind. Im Interesse der Mutter muss eine möglichst optimale Therapie erfolgen, und das heißt in diesem Alter in aller Regel eine Chemotherapie. Das Kind freilich kriegt diese Therapien zu spüren: "Es ist damit zu rechnen, dass alle Chemotherapiewirkungen, die bei der Mutter auftreten, auch beim Kind auftreten", so Schönborn.

Was also tun? Schön strukturierte Entscheidungsalgorithmen gibt es nicht, Studien auch nicht. Am Ende ist das Vorgehen immer ganz individuell. Wichtig ist vor allem die enge Abstimmung aller beteiligten Ärzte. Allgemeinzustand der Mutter, Stadium und Aggressivität der Krebserkrankung und natürlich das Stadium der Schwangerschaft sind Faktoren, die in die Entscheidung einfließen. "Wenn ein Kind bei der Krebsdiagnose der Mutter 28 oder mehr Wochen alt ist, dann kann man schon überlegen, es vorzeitig zu entbinden", so Schönborn. Die vollen 40 Wochen einer normalen Schwangerschaft durchlaufen die Kinder ohnehin eher selten: "Die meisten Frauen mit Krebs entbinden zwischen der 32. und 34. Woche", so Schönborn.

Auf Radiotherapien sollte verzichtet werden

"Generell gilt, dass eine Schwangerschaft kein Grund sein darf, nicht die optimale Therapie einzusetzen", betonte Professor Emiel Rutgers vom niederländischen Cancer Institute bei der 6. Europäischen Brustkrebskonferenz in Berlin. Nicht alles geht: Auf Radiotherapien sollte verzichtet werden. Auch Hormontherapien inklusive Trastuzumab sind in der Schwangerschaft keine Option. "Diese Behandlungen können aber problemlos sofort nach der Entbindung begonnen werden. Die meisten anderen Therapien sind auch schon vorher möglich", so Rutgers.

Schönborn sieht das ähnlich: "DNA-wirksame Substanzen gehen nicht, aber sonst können wir die meisten Therapien, die wir brauchen, auch einsetzen." Gerade mit den Anthrazyklinen gibt es mittlerweile reichlich Erfahrung in der Schwangerschaft. Sie sind vergleichsweise unproblematisch. "Bei den Taxanen gibt es noch nicht genug Daten, aber es sieht so aus, als ob das in Zukunft auch möglich sein wird", sagt Privatdozentin Sibylle Loibl von der Universität Frankfurt am Main, die sich wissenschaftlich mit dem Thema Schwangerschaft und Brustkrebs auseinandersetzt.

Der Entbindungszeitpunkt ist entscheidend

Wichtig ist in jedem Fall, ein Auge auf das Kind zu haben. Der richtige Entbindungszeitpunkt etwa ist entscheidend für das Komplikationsrisiko. Entwickeln Mutter und Kind eine Leukopenie unter Chemotherapie, dann bedeutet eine Entbindung ein erhöhtes Infektionsrisiko. Deshalb empfehlen Experten, das Kind nicht innerhalb der ersten zehn Tage nach Ende eines Chemo-Zyklus auf die Welt zu bringen. "Während der Schwangerschaft müssen die Kinder zudem engmaschig überwacht werden", betont Schönborn. Vor allem die Doppler-Untersuchung ist aufschlussreich: Eine erhöhte Flussgeschwindigkeit in der Arteria cerebri media des Ungeborenen sind ein Hinweis auf eine schwere Anämie. Die Arteria uterina der Mutter und die Umbilikal-Gefäße lassen Rückschlüsse auf die allgemeine Durchblutungssituation zu.

Die entscheidende Botschaft, die die Gynäkologen vermitteln wollen, lautet, dass das Kind in aller Regel durchkommt, und dass es den bisherigen Daten zufolge auch keine Schäden davon trägt, wenn die Mutter adäquat behandelt wird. Das sagt Schönborn auch jenen Frauen und Kollegen, die die Hotline des Berliner Zentrums anrufen. Knapp 90 Anrufer haben sich bisher gemeldet.

Die Kryokonservierung ist inzwischen ausgereift

Häufig drehen sich die Fragen auch um künftige Schwangerschaften: Kinderwunsch nach einer Krebstherapie - auch das gewinnt an Bedeutung, je höher das Alter der Mütter ist. "Entscheidend ist hier, dass die behandelnden Ärzte das Thema rechtzeitig ansprechen", betont Privatdozent Ralf Dittrich von der Frauenklinik der Uni Erlangen. Rechtzeitig heißt: vor der Therapie. Dann sind noch mehrere Optionen verfügbar.

Eine davon ist die Kryokonservierung von Ovarialgewebe und die Retransplantation. Sie ist mittlerweile technisch ausgereift und hat weltweit zu drei dokumentierten Geburten geführt. Die Alternative: ein IVF-Zyklus zur Gewinnung von Eizellen. Diese werden befruchtet oder unbefruchtet eingefroren. Der Nachteil ist die sehr begrenzte Zahl an Eizellen: Mehr als zehn lassen sich in einem IVF-Zyklus kaum gewinnen, mehrere Zyklen dauern zu lange. Schließlich gibt es die Möglichkeit einer medikamentösen Ruhigstellung des Ovars durch GnRH-Analoga während der Krebstherapie: "Das ist jedoch etwas umstritten und gibt in jedem Fall keine 100-prozentige Garantie auf spätere Fertilität", so Dittrich.

Kryokonservierung: Der Natur auf die Finger geschaut

Andere Länder haben es vorgemacht. Und seit vergangenem Sommer gibt es auch in Deutschland erstmals eine Frau, bei der vor einer Krebstherapie entnommenes Ovarialgewebe nach der Kryokonservierung wieder orthotop reimplantiert wurde. Ziel dieser Maßnahme ist, eine Schwangerschaft nach der Krebsbehandlung zu ermöglichen. "International gibt es bisher drei dokumentierte Geburten nach einer solchen Retransplantation. Zumindest eine davon geschah spontan", sagt Privatdozent Ralf Dittrich von der Uni Erlangen.

Das Problem war lange Zeit der Gefrierprozess: "Das haben wir mittlerweile im Griff", so Dittrich. Das mit Gefrierschutzmittel versetzte Gewebe wird schonend auf minus 196 Grad Celsius abgekühlt. Dadurch wird den Zellen Wasser entzogen: Sie frieren streng genommen nicht ein, sondern sie trocknen, ohne dabei intrazellulär Kristalle zu bilden. "So ähnlich machen das auch viele Pflanzen im Winter", so Dittrich.

Besteht nach einer Krebserkrankung ein Kinderwunsch, dann kann das Gewebe im Bereich der Beckenwand retransplantiert werden. Im Idealfall nehmen die Eizellen dann den natürlichen Weg über die Tuba uterina. Der große Vorteil der Methode: Die Zahl der Eizellen ist nahezu unbegrenzt.

Um die Kryokonservierung in Deutschland bekannter zu machen, haben die Unikliniken "FertiProtekt" gegründet. Es hat beratende Funktion und arbeitet an Empfehlungen, bei welchen Therapien die Kryokonservierung besonders sinnvoll ist. Ausschlusskriterien sind akute Leukämien und ein schlechter Allgemeinzustand der Frau.

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